Uppdatering av Nationella riktlinjer för diabetesvård

I riktlinjerna använder Socialstyrelsen rekommendationen bör för åtgärder med högsta prioritet och kan för åtgärder med inte lika hög prioritet.

Risken att utveckla typ 2-diabetes kan minska med åtgärder som rör mat och motion, och som leder till viktminskning. Hälso- och sjukvården kan därför erbjuda strukturerade program för påverkan på levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet). Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper kraftigt ökad risk för diabetes senare i livet. Hälso- och sjukvården bör därför erbjuda stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor och även systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar.

Genom att angripa de riskfaktorer som har starkast samband med uppkomsten av förändringar i blodkärlen kan diabeteskomplikationer fördröjas eller förhindras. Därför bör hälso- och sjukvården satsa på en effektiv blodtrycksbehandling och blodfettsbehandling med statiner samt stödja personer med diabetes att sluta röka och öka sin fysiska aktivitet. Hälso- och sjukvården bör även ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes samt nyupptäckt typ 2- diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll.

Viktreduktion har effekt på såväl högt blodglukos, högt blodtryck som höga blodfetter. Icke-kirurgisk behandling vid övervikt och fetma minskar vikten cirka 5 procent på 1–2 års sikt, men vanligen leder det inte till någon bestående viktreduktion. Fetmakirurgi ger däremot stor viktminskning under lång tid och bra glukoskontroll. Därför bör hälso- och sjukvården efter noggrann klinisk bedömning erbjuda fetmakirurgi till personer med typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2). Vid svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll kan kirurgi övervägas även vid ett BMI på 35–40 kg/m2.

Patientutbildning i egenvård har en central roll i diabetesvården. Hälso- och sjukvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning, inklusive kulturellt anpassad utbildning i grupp, som leds av personer med såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att nå bästa tänkbara behandlingsresultat.

Karies, tandlossningssjukdomar (parodontit) och djupa rotfickor är vanligare och ofta allvarligare hos personer med diabetes, vilket kan påverka blodglukosnivån negativt. Behandling av parodontit och förebyggande åtgärder kan ha en effekt på blodglukosnivån som är jämförbar med vissa läkemedel. Hälso- och sjukvården bör i dessa fall hänvisa diabetikern till tandvården.

Hälso- och sjukvården bör erbjuda diabetiker med allvarliga fotproblem, såsom svårläkta fotsår, infektioner och fotdeformiteter behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan.

Rekommendationerna innebär generellt ökade kostnader för hälso- och sjukvården på kort sikt men i några fall kan åtgärderna också frigöra resurser på längre sikt.

Riktlinjer angående läkemedelsbehandling
Ett beslut om läkemedelsbehandling för att förebygga hjärt-kärlsjukdom och diabeteskomplikationer bör alltid baseras på en samlad riskfaktorbedömning och inte på enskilda riskfaktor såsom HbA1c, blodtryck eller blodfetter.

Statinbehandling
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och med hög och mycket hög risk för hjärtkärlsjukdom behandling med statiner. För riskskattningen hänvisas till Nationella diabetesregistrets (NDR) riskskattningsmodell (ndr.nu/risk) där risk att insjukna eller avlida i hjärtkärlsjukdom kommande 5 år beräknas. Om risken är 8- 20 % betecknas den som hög och om mer än 20 % som mycket hög. Hellre än att ange riktvärden för behandlingsmål när det gäller LDL-kolesterol bör hälso- och sjukvårdens mål vara att statinbehandla flertalet patienter med diabetes med hög eller mycket hög risk.

Blodtrycksbehandling
Högsta prioritet ges också till blodtrycksbehandling av diabetiker. Ett riktvärde för behandlingsmål kan vara under 140/85 mm Hg. Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Lägre blodtrycksmål kan övervägas för unga patienter och för patienter där det är extra angeläget att förebygga stroke liksom för patienter med makroalbuminuri. Hos äldre och sköra patienter är risken för biverkningar större och komplicerande sjukdomar och relativa kontraindikationer vanligare. Hos dessa kan det vara rimligt med en högre satt målnivå. För all läkemedelsbehandling vid diabetes betonar Socialstyrelsen att gällande gruppen mest sjuka äldre är det extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.

Glukossänkande behandling
Gällande glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes bör i första hand metformin användas. Vid intolerans eller kontraindikationer för metformin och om målen för glukosnivån inte uppnås med enbart metformin bör hälso- och sjukvården erbjuda insulin, repaglinid och sulfonureider som monoterapi eller som tilllägg till metformin. Socialstyrelsen tillägger dock att insulin, repaglinid och sulfonureider medför en ökad risk för hypoglykemi och viktuppgång jämfört med enbart metformin. Tillägg av insulin, repaglinid och sulfonureider till metformin har en lägre behandlingskostnad på kort sikt jämfört med andra möjliga tilläggsbehandlingar.

Enligt socialstyrelsen kan hälso- och sjukvården erbjuda GLP-1-analoger som tillägg till metformin och DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin. Risken för hypoglykemi är liten eller ingen med GLP-1-analoger och DPP-4- hämmare. GLP-1-analoger ger viss viktminskning. Dock är kostnaderna klart högre för DPP-4- hämmarna och framför allt GLP-1-analogerna jämfört repaglinid och sulfonureider.

För insulinbehandling skriver socialstyrelsen att hälso- och sjukvården bör erbjuda NPH-insulin, mixinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPHinsulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi.

Långverkande insulinanaloger, insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir) bör ges först sedan NPH-insulin eller mixinsulin har prövats och vid upprepade hypoglykemier. Det nya ultralångverkande insulin degludec (Tresiba) och SGLT2-hämmaren dapagliflozin (Forxiga) ges lägsta prioritet.

Bo Sundqvist Informationsläkare
Läkemedelscentrum NUS
Stina Lindmark Överläkare Medicinkliniken NUS
Expertgrupp Diabetes
Eva Fhärm Distriktsläkare Bureå Hälsocentral
Expertgrupp Diabetes

1. Artikeln är tidigare publicerad i Västerbottens läkemedelskommittétidning MEDIACIN nr 15/14 2014