Vilseledande om ASA och stroke vid förmaksflimmer

Lågdos acetylsalicylsyra (ASA) har länge varit ett alternativ, om än mycket mindre effektivt, till warfarin för strokeprofylax vid förmaksflimmer. I placebokontrollerade studier har ASA minskat strokerisken med cirka 20 procent medan warfarin ger en 65-80 procentig minskning (beroende på typ av analys) jämfört med placebo. Båda alternativen ökar blödningsrisken. ASA har de senaste åren kraftigt nedprioriterats för strokeprofylax hos förmaksflimmerpatienter, men det är viktigt att notera att ASA kvarstår som förstahandsmedel för att förebygga stroke eller återinsjuknande i TIA/stroke hos högriskpatienter som inte har förmaksflimmer.

En artikel av Själander och medarbetare [1] som uppmärksammats i dagspressen ger intrycket att ASA skulle öka risken att drabbas av stroke vid förmaksflimmer baserat på en analys av patienter som fått ASA eller ingen behandling i en nationell databas med flimmerpatienter. Till Svenska Dagbladet (2014-01-31) säger Sara Själander: ”... det är helt uppenbart att den stora gruppen som tog ASA inte fick någon effekt av det. Snarare tvärtom.”. Denna slutsats är anmärkningsvärd med tanke på resultaten av de randomiserade studierna. Någon tänkbar förklaring till hur trombocythämmaren ASA skulle kunna förorsaka tromboembolisk sjukdom har inte framförts.

Vi har gjort en liknande analys i vårt Stockholmsmaterial [2] men inkluderade även patienter som behandlades med warfarin i analysen. Våra data, som ännu är opublicerade, visade en betydligt högre strokeförekomst hos de som fick ASA, men också en betydligt sämre prognos för denna patientgrupp och många kontraindikationer mot eller anledningar till försiktighet med warfarin. Vi drog slutsatsen att behandlingsgrupperna är så olika att de inte kan jämföras avseende behandlingarnas eventuella effekter. Patienterna har inte hamnat i sina respektive behandlingsgrupper av slumpen utan på grund av så kallad ”confounding by indication”, alltså att behandlingsalternativen väljs av olika orsaker för olika patienter. Detta omöjliggör en rättvisande bedömning av behandlingseffekterna med observationell metodik.

Vi kan således inte ställa oss bakom Själanders djärva hypotes att ASA-behandling skulle vara utan effekt och till och med kunna förorsaka insjuknanden i stroke hos patienter med förmaksflimmer. I stället menar vi att den ökade strokeförekomsten hos ASA-behandlade flimmerpatienter beror på deras höga strokerisk, och att ASA inte förebygger stroke tillräckligt effektivt. Frågan om vilka patienter som bör få antikoagulantia i stället för ASA, och vilka som inte bör få någon antitrombotisk behandling alls på grund av ett ofördelaktigt förhållande mellan effekt och blödningsrisk, är komplicerad och till stora delar fortfarande outredd.

Viktigt att notera är att dessa resonemang inskränker sig till patienter med förmaksflimmer, eftersom det kommer allt fler signaler om en allmän skepsis mot ASA som inte är motiverad. Lågdos ASA är fortfarande basbehandling för att förebygga stroke och hjärtinfarkt hos många patienter med hög hjärt-kärlrisk, vilka inte har förmaksflimmer.

Paul Hjemdahl, professor, överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset
för Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar och projektet Nya antikoagulantia i Stockholms läns landsting

1. Själander S, Själander A, Svensson PJ, Friberg L: Atrial fibrillation patients do not benefit from acetylsalicylic acid. Europace. 2013 Oct 24. [Epub ahead of print]
2. Forslund T, Wettermark B, Wändell P, von Euler M, Hasselström J, Hjemdahl P. Risk scoring and thromboprophylactic treatment of patients with atrial fibrillation with and without access to primary healthcare data: Experience from the Stockholm health care system. Int J Cardiol. 2013 Dec 10;170(2):208-14