Effekt på mortalitet även hos multisjuka äldre

Patienters sjukdomar och läkemedelsbehandling är ofta mer komplex i verkligheten än vad som framkommer vid kontrollerade kliniska prövningar. I en amerikansk studie undersöktes hur läkemedelsbehandlingen relaterade till dödligheten hos patienter med flera kroniska sjukdomar, ofta behandlade med många läkemedel. Den populationsbaserade kohortstudien inkluderade drygt 8 500 patienter, 65 år och äldre, i medel 77 år gamla.

Patienterna hade minst två av följande kroniska sjukdomar: förmaksflimmer, kranskärlssjukdom, kronisk njursvikt, depression, diabetes, hjärtsvikt, tromboembolisjukdom, hyperlipidemi samt hypertoni. Hypertoni, hyperlipidemi, diabetes och kranskärlssjukdom var vanligast förekommande.

Tio läkemedel var

De läkemedel som studerades var: beta-receptorblockerare, kalciumantagonister, klopidogrel, metformin, medel som påverkar renin-angiotensinsystemet, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), statiner, tiazider och warfarin. Drygt hälften tog minst tre av de studerade läkemedlen. Deltagarna hade i genomsnitt totalt tio läkemedel var.

Patienterna följdes i tre år och under den tiden dog 15 procent av patienterna. Dödligheten var högst bland de som hade hjärtsvikt, förmaksflimmer och kranskärlssjukdom.

Kombinationen förmaksflimmer och beta-receptorblockerare var associerat med en lägre mortalitet, hasardkvot 0,59 (95 % konfidensinterval 0,48 till 0,72) och hjärtsvikt och beta-receptorblockerare 0,68 (0,57 till 0,81). Förmaksflimmer och warfarin var också associerat med lägre mortalitet, hasardkvot 0,69 (0,56 till 0,85) och tromboembolisjukdom–warfarin 0,44 (0,30 till 0,62). Även användning av kalciumantagonister, medel som påverkar renin-angiotensinsystemet och statiner var associerat med en lägre dödlighet.

– Studien är intressant eftersom den är gjord på en stor population där de studerade individerna hade flera sjukdomar samtidigt. Dock är det en observationsstudie och det går inte att utesluta olikheter mellan grupperna som fått de studerade läkemedlen jämfört med de som inte fått dem, till exempel att de som fått de studerade läkemedlen varit friskare. Författarna har försökt korrigera för så många förväxlingsfaktorer som möjligt men kausala samband går inte att fastställa med denna metod, säger Inga Klarin, med dr, överläkare, Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för geriatriska sjukdomar.

Studieförfattarna skriver att associationen mellan läkemedelsanvändning och dödlighet oftast var liknande, oavsett kombination av kroniska sjukdomar. Det indikerar att nyttan av läkemedlen ofta kvarstår, trots samsjuklighet. Dock avvek nyttan av till exempel beta-receptorblockerare och warfarin vid vissa kombinationer av kroniska sjukdomstillstånd. Effekten på mortalitet stämde också som regel bra med vad som visats i randomiserade studier, särskilt för hjärt-kärlläkemedel.

Elin Jerremalm

1. Tinetti ME, McAvay G, Trentalange M, Cohen AB, Allore HG. Association between guideline recommended drugs and death in older adults with multiple chronic conditions: population based cohort study. BMJ. 2015 Oct 2;351:h4984. PubMed