Flera migränläkemedel kan användas vid graviditet och amning

Vid behov av läkemedel mot migrän under graviditeten är paracetamol förstahandsval eftersom det anses säkert under alla graviditetens faser enligt översiktsartikeln. Under 2013–2014 inkom rapporter om ett misstänkt samband mellan användning av paracetamol under graviditet och påverkan på barnets neuropsykiatriska utveckling, men den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté, PRAC, kom fram till att det inte fanns något vetenskapligt stöd för detta.

NSAID har förknippats med missfall och medfödda missbildningar om det tas under tidig graviditet och även om det inte finns ett klart samband bör det undvikas under den första trimestern. Under tredje trimestern är NSAID kontraindicierat, bland annat på grund av risk för påverkan på hjärta och njurar hos fostret.

Av triptanerna finns det störst klinisk erfarenhet under graviditet för sumatriptan. Enstaka doser sumatriptan är sannolikt säkert under graviditet. För övriga triptaner är säkerhetsdokumentationen mer begränsad, även om de studier som gjorts inte visar på några reproduktionstoxikologiska effekter.

Försiktighet med metoklopramid

Under 2013 värderade EMA nyttan kontra riskerna med metoklopramid, inom alla åldersgrupper, samt harmoniserade indikationerna inom alla europeiska länder. Resultatet ledde till rekommendation om sänkt dos, kortare behandlingstid och färre godkända behandlingsområden. Användning hos barn under 1 års ålder är numera kontraindicierat i alla EU-länder, vilket det även varit tidigare i Sverige.
Enligt översiktsartikeln har metoklopramid använts mot tidigt graviditetsillamående och inga negativa effekter på fostret har då dokumenterats. I beslutsstödet – Läkemedel och fosterpåverkan – på Janusinfo uppmanas till försiktighet vid användning under senare delen av graviditeten och speciellt sista trimestern, även om skadliga effekter inte har dokumenterats.

Metoprolol eller propranolol som profylax

I översiktsartikeln framhålls att betablockare som anfallsförebyggande behandling ofta har god effekt. I en nyligen publicerad meta-analys, som nämns i artikeln, på tolv studier med betablockerare sågs ingen ökad risk för missbildningar efter användning under den första trimestern. Det förekom rapporter om ökad risk för kardiovaskulära effekter men studierna var för få och heterogena för att kunna säkerställa ett samband. Vid behov av förebyggande behandling kan metoprolol eller propranolol i lägsta effektiva dos användas enligt artikeln. Användning under tredje trimestern kan ge fostret, och senare det nyfödda barnet, bradykardi vilket ska observeras vid behandling.

Antiepileptika, som topiramat, används ibland som profylaktisk behandling, men dessa ska inte användas vid migrän under graviditet på grund av risk för missbildningar hos fostret.

Låg risk vid amning

Det är säkert att använda paracetamol vid amning och inom gruppen NSAID är ibuprofen det bästa alternativet med sin korta halveringstid, avsaknad av aktiva metaboliter och låga utsöndring till bröstmjölken.

Dokumentationen kring triptaner och amning är bristfällig, men för sumatriptan bedöms risken vara låg vid enstaka doser. Beräkningar visar att barnet får i sig en mycket liten dos av läkemedlet. Sumatriptan har dessutom en kort halveringstid på cirka två timmar. I beslutsstödet – Läkemedel och amning – på Janusinfo anges att amningsuppehåll kan göras i 6 timmar efter intagen dos om man vill minimera risken för att barnet exponeras.

I artikeln anges att metoklopramid kan användas i enstaka doser vid amning eftersom inga negativa effekter har rapporterats, dock passerar det över till bröstmjölk i hög grad. Med tanke på EMA:s genomgång, som resulterade i att metoklopramid är kontraindicerat för barn under 1 år, är detta är ett observandum.

Metoprolol och propranolol utsöndras i bröstmjölk men risken för påverkan på barnet är låg. Dosen av propranolol blir lägre än de terapeutiska doser som används till nyfödda. Vid användning är det viktigt att vara observant på biverkningar hos barnet, som till exempel bradykardi.

Topiramat rekommenderas i andra hand som anfallsförebyggande behandling på Kloka Listan. Risken för barnet vid amning förväntas vara låg, men barnet ska observeras så att biverkningar som till exempel sedering upptäcks.

Eftersom en dålig migränbehandling under graviditeten kan få negativa konsekvenser för både mamma och foster är det viktigt att mamman är välinformerad om vilka läkemedel hon kan ta, så att behandlingen blir så effektiv och säker som möjligt.

Susanne Elfving

1. Amundsen S, Nordeng H, Nezvalová-Henriksen K, Stovner LJ, Spigset O. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol. 2015 Apr;11(4):209-19. PubMed