Försiktighet med NSAID efter hjärtinfarkt

I studien ingick nästan 62 000 patienter som haft sin första hjärtinfarkt mellan 2002 och 2011. De flesta behandlades efter hjärtinfarkten med ett, två eller tre antitrombotiska läkemedel (ASA och/eller klopidogrel och/eller vitamin k-antagonist). Patienterna följdes tills blödning, död eller kardiovaskulär händelse inträffade eller till studiens slut (sista december 2011).

Knappt 34 procent hade fått NSAID utskrivet minst en gång. Blödningsincidensen var 4,2 per 100 personår för NSAID-användare och 2,2 för patienter som inte fått något NSAID utskrivet. Incidensen var ökad bland NSAID-användare oavsett vilka antitrombotiska läkemedel som användes och även för det fåtal som inte fått antitrombotisk behandling. Blödningsincidensen var markant ökad redan under de första dagarna med NSAID och höll i sig även under längre tids behandling. Incidensen av kardiovaskulära händelser var 11,2 per 100 personår för de som fått NSAID och 8,3 för övriga.

De olika NSAID delades in i tre grupper; selektiva COX-2-hämmare (celecoxib och rofecoxib), icke-selektiva NSAID (ibuprofen, diklofenak och naproxen) samt övriga NSAID. I samtliga grupper fanns en ökad blödningsincidens. I analysen av enskilda preparat framstår dock naproxen som minst skadlig, medan celecoxib och diklofenak verkar vara förknippade med störst risk att drabbas av blödning. Även risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlhändelse var lägst med naproxen, vilket bekräftar tidigare fynd.

– I Danmark har recepttvång för diklofenak återinförts på grund av den sedan länge kända kardiovaskulära riskökningen, medan det i Sverige fortfarande är receptfritt. Patienter med hjärt-kärlsjukdom bör informeras om att i första hand ta paracetamol som smärtstillande och vid behov av NSAID undvika diklofenak. Diklofenak är för övrigt lika COX-2-selektivt som celecoxib, säger Paul Hjemdahl, professor, överläkare i Klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset och ordförande i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärtkärlsjukdomar.

I Kloka Listan är naproxen förstahandsvalet bland COX-hämmare vid nociceptiv smärta, ett val som får ytterligare stöd av denna epidemiologiska studie.

– Denna studie belyser att blödningsrisken dessutom ökar hos patienter som står på antitrombotisk behandling och att det kan ses redan vid korttidsbehandling. Naproxen bör väljas och tas i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid för att minimera riskerna att drabbas av hjärt-kärlhändelser eller blödningar om NSAID ska användas till patienter med hjärt-kärlsjukdom, säger Paul Hjemdahl.

I denna observationella studie saknas information om patienten, till exempel blodtryck, BMI, rökning etcetera, vilket kan vara viktiga förväxlingsfaktorer (confounders). I sensitivitetsanalyser har studieförfattarna exkluderat vissa subgrupper, till exempel patienter med maligniteter, reumatoid artit, försämrad njurfunktion eller tidigare blödningar. Exklusion av dessa grupper påverkade inte studieutfallet.

Receptfria NSAID är inte med i studien. Under studieperioden var ibuprofen receptfritt i Danmark och motsvarade ungefär 15–20 procent av all NSAID-användning.

Elin Jerremalm

1. Schjerning Olsen AM, Gislason GH, McGettigan P, Fosbøl E, Sørensen R, Hansen ML et al. Association of NSAID use with risk of bleeding and cardiovascular events in patients receiving antithrombotic therapy after myocardial infarction. JAMA. 2015 Feb 24;313(8):805-14
   
2. Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Gislason GH. The impact of NSAID treatment on cardiovascular risk – insight from Danish observational data. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014 Aug;115(2):179-84