Spironolakton hade bäst effekt vid terapiresistent hypertoni

Tilläggsbehandling med spironolakton sänkte systoliskt blodtryck mer än doxazosin och bisoprolol vid terapiresistent hypertoni enligt en brittisk studie.

I Pathway-2-studien, en randomiserad placebokontrollerad crossoverstudie, jämfördes aldosteronantagonisten spironolakton, alfablockeraren doxazosin och betareceptorblockeraren bisoprolol med varandra och med placebo vid resistent hypertoni. Primärt utfallsmått var skillnad i blodtryckssänkning mätt med hemblodtrycksmätning.

Drygt 300 patienter randomiserades till fyra behandlingsperioder om vardera tolv veckor med spironolakton, doxazosin, bisoprolol och placebo. Samtliga sänkte blodtrycket, mätt som hemblodtryck. Dock var den genomsnittliga minskningen i systoliskt blodtryck med spironolakton 9 mmHg bättre än placebo och omkring 4 mmHg bättre än doxazosin och bisoprolol, vardera (p-värde <0,001 för samtliga).

– I Kloka Listan rekommenderas spironolakton och doxazosin som tilläggsbehandling vid terapiresistent hypertoni. Denna studie är ytterligare ett argument för att inte glömma spironolakton i blodtrycksbehandlingen, säger Paul Hjemdahl, professor och överläkare, ordförande i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar.

Terapiresistent hypertoni definierades som systoliskt blodtryck ≥140 mmHg (lägre för diabetespatienter) mätt på mottagning och ≥130 mmHg hemblodtryck, trots behandling under minst tre månader med rekommenderad fulldos av tre hypertoniläkemedel (ACE-hämmare eller ARB, en kalciumflödeshämmare och ett diuretikum av tiazidtyp). Sekundära hypertoniformer hade uteslutits hos samtliga före studien.

Samtliga behandlingar i studien tolererades väl. Hos 6 av de 285 patienter som fick spironolakton översteg serumkalium 6,0 mmol/l vid ett tillfälle.

Bakgrunden till studien var hypotesen om att resistent hypertoni beror på överdriven natriumretention och att ytterligare diuretika kan vara en bättre tilläggsbehandling än andra blodtryckssänkande läkemedel (som till exempel alfa- eller betablockerare).

Reninvärdets betydelse

Ett viktigt sekundärt utfallsmått var att se om plasma-reninnivåer kan förutspå blodtryckssänkning för respektive läkemedel. Låga reninnivåer är en markör för natriumretention och patienter med låga reninnivåer som tecken på volymsbelastning bör ha bäst effekt av diuretika, i detta fall spironolakton.

Spironolakton var den mest effektiva blodtryckssänkande behandlingen oavsett plasma-reninvärde vid behandlingsstart, men den blodtryckssänkande effekten samt sannolikheten för att vara det bästa läkemedlet för den enskilda patienten var större hos patienter med låga reninvärden än hos de med högre reninnivåer vid behandlingsstart.

Denna studie ingår i en serie av studier om hypertoni som finansieras av The British Heart Foundation och National Institute for Health Research. Pathway-1 söker svar på frågeställningen om effektivare blodtrycksbehandling nås av initial behandling med en kombination av blodtryckssänkande läkemedel jämfört monoterapi där ett andra läkemedel adderas efter en tid. Pathway-3 jämför en tiazid med kombinationen tiazid och kaliumsparande diuretika, med avseende på glukostoleras och blodtryckssänkande effekt. Båda dessa studier är under publicering och ytterligare studier pågår.

Christine Fransson, apotekare, medlem i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar

1. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G et al; British Hypertension Society's PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Sep 18. pii: S0140-6736(15)00257-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-3. [Epub ahead of print] PubMed