Strategiskt arbete fick effekt

Från 81 till 91 procent på två och ett halvt år. När vårdcentralen Badhotellet började arbeta systematiskt med Kloka Listan gick det snabbt att förbättra följsamheten. Ett bra lagarbete och fokus på några utvalda läkemedelsgrupper ledde till stora förändringar.

─ När man öppnar en ny vårdcentral som vi gjorde 2011 kommer många patienter som har ett stort vårdbehov och som inte var nöjda på sin gamla vårdcentral. Vi ärvde den tidigare förskrivningen och det är därför vi har fått så snabba förändringar genom att följa Kloka Listan nu, säger Per Westergren, allmänläkare och delägare i vårdcentralen Badhotellet i Södertälje.

Den ökade följsamheten till Kloka Listan har säkert också att göra med att det kommit in fler patienter med vanliga sjukdomar och läkemedel över tid. Idag har vårdcentralen många patienter med till exempel hypertoni och diabetes listade hos sig. Men det ligger också en del strategiskt arbete bakom förändringen. Det har skett i fyra förbättringsområden och ett av dem var att flytta över patienter som stod på felodipin till amlodipin. Här har de tre läkarna på vårdcentralen fokuserat på patienter som inte har välkontrollerat blodtryck.

─ Patienterna undrar förstås varför vi vill byta ut deras läkemedel. Många tror att det bara har med priset att göra och då gäller det att inge förtroende. Jag brukar säga att det här är ungefär samma läkemedel men lite bättre.

Depressionsläkemedel och sömntabletter

Inom området depression har fluoxetin bytts ut mot sertralin eller citalopram. Det har framför allt gällt vid nyinsättningar men även för de patienter som haft en behandling som inte varit optimal.

─ En del patienter protesterar och då får vi ta de diskussionerna. Det allra bästa brukar vara att bemöta deras oro och sedan verkligen övertyga dem om att man vill deras bästa.

Något som däremot gått lättare än de förväntat sig var att göra byten inom gruppen sömnmedel. Här har zolpidem fått lämna plats för zopiklon.

─ Vi trodde ju att många skulle tycka att det var något nästan magiskt över valet av sömntablett. Men det gick lätt, konstaterar Per Westergren.

I det fjärde området har patienter som stått på etoricoxib (Arcoxia) fått gå över till naproxen. Det har inte inneburit några större problem även om några velat stå kvar på COX-2-hämmaren med hänvisning till magproblem.

Redan i telefonen

En av framgångsfaktorerna har varit att involvera alla på vårdcentralen i förändringsarbetet. Läkare och sjuksköterskor har jobbat tillsammans mot målen som har gjorts konkreta med hjälp av listor på alla aktuella läkemedel och deras generiska namn.

─ Det innebär att redan vid telefonrådgivningen säger sköterskan till patienten att idag kommer doktorn eventuellt att skriva ut något annat än det du har nu.

När det är möjligt görs bytet direkt vid telefonsamtalet, men regeln är att detta aldrig får ersätta ett fysiskt besök hos läkaren. De flesta patienter är med på detta, även om det sker över telefonen. Men om något behöver diskuteras skjuts det över till läkaren, och sjuksköterskan behöver inte gå in i en argumentation. Patienten är ändå förberedd inför mötet med läkaren.

Motivet för att öka följsamheten till rekommendationerna är i första hand ekonomiskt. Men Per Westergren ser också vikten av att få hjälp med att välja de läkemedel som visats vara bäst ur vetenskaplig och miljömässig synpunkt. Till viss del menar han ändå att för mycket direktiv uppifrån kan påverka relationen mellan läkaren och patienten på ett negativt sätt.

─ Patienterna måste veta att de kan lita på sin doktor, att jag gör det som är bäst för just den patient jag har framför mig. Kloka Listan måste därför också vara hyfsat konsekvent och får inte variera för mycket från år till år. Om man har jobbat med att sätta in ett visst läkemedel ettår får det inte åka ut från listan nästa år. Det är som att svänga en supertanker här ute i verkligheten.

Nästa fokus

Än så länge har Badhotellet inte funderat på något liknande arbete för någon annan läkemedelsgrupp. Kanske kan antibiotikaförskrivningen behöva ses över. Enligt förskrivarstatistiken för Badhotellet behandlas till exempel nästan nio av tio patienter med sinuit med antibiotika. Sju av tio med akut bronkit får också antibiotika på den här vårdcentralen trots att målet är att nå under 20 procent. Men enligt Per Westergren har det här mer att göra med hur diagnoserna dokumenteras i journalen än hur förskrivningen av antibiotika ser ut.

─ Vi sätter bara diagnos akut bihåleinflammation om vi ger antibiotika och det är därför det ser ut som det gör. Vi kommer nu att börja sätta diagnos sinuit även om vi inte behandlar.

Även inom diabetesläkemedlen kommer de att se över om de kan göra förändringar. Det gäller till exempel förskrivningen av dapagliflozin (Forxiga) och sitagliptin (Januvia) som de vill minska.

Karin Nordin