Tricykliska antidepressiva fortfarande mest effektivt vid neuropatisk smärta

Den systematiska översikten och metaanalysen gjordes i syfte att uppdatera rekommendationerna för farmakologisk behandling av neuropatisk smärta. Studiernas evidensstyrka bedömdes med GRADE (Grading of recommendations, assessment, development, and evaluation). De flesta studierna hade medelhög eller hög kvalitet. I analysen ingick 229 studier, både publicerade och opublicerade. Av de 229 studierna var 127 gjorda på patienter med smärtsam diabetesneuropati eller postherpetisk neuralgi. Andra typer av smärta som studerats var till exempel smärta efter stroke och ryggmärgsskada. Som primärt effektmått användes NNT (number needed to treat) för att uppnå en 50-procentig smärtlindring.

Något sämre effekt än tidigare metaanalyser

Studierna visade generellt på en måttlig smärtlindrande effekt. Tricykliska antidepressiva hade bäst effekt, med NNT 3,6. NNT för SNRI (serotonin och noradrenalinåterupptagshämmare), framförallt duloxetin blev 6,4, för pregabalin 7,7 och för gabapentin 7,2. NNT för starka opioider var 4,3 och för tramadol 4,7. Botulinum toxin A visade positiv effekt i fyra mindre studier men i en stor opublicerad studie visades ingen effekt.

Plåster med capsaicin hade ett NNT på 10,6 medan värdet för lidokainplåster var svårt att beräkna då det fanns för få studier som uppfyllde inklusionskriteriet om en studielängd på minst tre veckor. Kortare studier visade dock på positivt resultat och läkemedlet tolererades väl.

En analys av publikationsbias visade en överskattning av behandlingseffekten med cirka 10 procent och studier som hade publicerats i vetenskapliga tidsskrifter redovisade större effekter än opublicerade studier. Detta tyder på att tidigare metaanalyser som inte inkluderat opublicerade studier kan ha visat på för stora behandlingseffekter av läkemedlen.

Enligt författarna styrker resultatet användandet av tricykliska antidepressiva, SNRI, pregabalin eller gabapentin som förstahandsmedel vid neuropatisk smärta medan lidokain och capsaicin blir andrahandsalternativ vid perifer neuropatisk smärta. Starka opioider rekommenderas först i tredje hand på grund av beroenderisk och biverkningar. Starka opioider hade ett NNH (number needed to harm) på 11,7. Även Botulinum toxin A är ett tredjehandsalternativ, att användas av specialister, på grund av bristande evidens.

Rekommendationer i Kloka Listan

Vid neuropatisk smärta rekommenderas i första hand amitriptylin och i andra hand gabapentin i Kloka Listan 2015. Denna rekommendation bekräftas av den aktuella metaanalysen.

– I linje med expertrådets tidigare bedömning medför inte pregabalin någon märkbart bättre effekt vid neuropatisk smärta än gabapentin. Med tanke på effektskillnaderna mellan tricykliska antidepressiva och SNRI-preparat ligger det nära att anta att det inte enbart är återupptagshämningen av monoaminer som står för effekten av tricykliska antidepressiva, utan även andra verkningsmekanismer som natriumkanalblockad, säger Carl-Olav Stiller, ordförande i expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar.

Susanne Elfving

1. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Jan 6. pii: S1474-4422(14)70251-0. PubMed