EMA granskar diabetesläkemedlet kanagliflozin

SGLT2-hämmaren kanagliflozin (Invokana, i kombination med metformin även Vokanamet) är avsedd för behandling av typ 2-diabetes. Läkemedel i denna grupp blockerar ett protein i njurarna kallat SGLT2 (sodium glucose co-transporter 2), som återtransporterar glukos från primärurin till blodbanan då blodet filtreras i njurarna. Genom denna blockering ökar utsöndringen av glukos i urinen varvid blodsockret sänks. Andra medel i gruppen är dapagliflozin (Forxiga) och empagliflozin (Jardiance).

SGLT2-hämmare ger jämfört med placebo en minskning av HbA1c med 6,6 mmol/mol (95 procent konfidensintervall 5,8–7,7) och av vikten med 1,8 kg (95 procent konfidensintervall 0,1–3,5) i genomsnitt. Medlen sänker även systoliskt blodtryck med i genomsnitt 4,5 mmHg.

I den pågående kliniska studien CANVAS har fall med amputationer av nedre extremiteter setts, dock både i den aktivt behandlade gruppen och i kontrollgruppen. I andra kliniska prövningar med kanagliflozin, totalt 12 stycken, har ingen sådan ökning kunnat ses. I CANVAS och CANVAS-R, där ökningen av antalet amputationer (ej statistiskt säkerställd) vid kanagliflozin-behandling setts, ingår dock högrisk-patienter för hjärt-kärlsjukdom.

Den europeiska läkemedelmyndigheten EMA:s säkerhetskommitté, PRAC, har nu begärt mer information från företaget i ärendet, och även från andra läkemedelsföretag med SGLT2-hämmare.

Andra risker

Kanagliflozin har i en annan studie visats kunna öka risken för frakturer, något som dock inte kunnat bekräftas i någon av de övriga studier som genomförts med medlet. Däremot är kanagliflozin beroende av en normal njurfunktion för den glukossänkande effekten, och enligt Fass bör kanagliflozin inte användas hos patienter med eGFR <45 ml/min/1,73 m2 eller kreatinin-clearance <45 ml/min. Dosminskning från normaldosen 300 mg dagligen till 100 mg dagligen bör ske hos patienter med eGFR <60 ml/min/1,73 m2 eller kreatinin-clearance <60 ml/min. Därtill måste också risken för vätskeförlust vid behandling med SGLT2-hämmare beaktas.

SGLT2-hämmarna har generellt förknippats med ketoacidos, något som dock är en ovanlig biverkan. EMA har gått igenom dokumentationen, och givit ut rekommendationer. Patienter som behandlas med SGLT2-hämmare ska vara medvetna om symtom på ketoacidos. Vårdpersonal ska vara uppmärksamma på att denna biverkan förekommer, och att symtomen kan vara atypiska, och att risken för ketoacidos ökar vid relativ insulinbrist.

Sammanfattningsvis är kanagliflozin under uppsikt från EMA för den möjliga ökade risken för amputationer, och det är viktigt att följa patienter på denna behandling med regelbunden fotvård och att vid begynnande sår behandla omgående.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för endokrinologiska och metabola sjukdomar

1. Läkemedelsverket. EMA granskar diabetesläkemedlet canagliflozin.
   Nyhet 2016-04-15
2. Vasilakou D, Karagiannis T, Athanasiadou E, Mainou M, Liakos A, Bekiari E, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis, Ann Intern Med. 2013;159:262-274. PubMed
3. European medicines agency. EMA confirms recommendations to minimise ketoacidosis risk with SGLT2 inhibitors for diabetes. EMA/142655/2016