Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Sätt in ett läkemedel i taget vid neuropatisk smärta

Sätt in ett läkemedel i taget vid neuropatisk smärta

Publicerat 2016-12-05

Börja behandlingen med låg dos på kvällen, trappa upp och utvärdera resultatet. Sätt ut läkemedel utan effekt innan ny behandling inleds.

Det var budskapet i en fortbildning om neuropatisk smärta som anordnades av Stockholms läns läkemedelkommittés expertråd för analgetika och reumatologiska sjukdomar.

Det finns läkemedel som är godkända på indikationen perifer neuropatisk smärta, som gabapentin, medan andra används på indikationen utan att vara godkända för det, till exempel tricykliska antidepressiva (TCA). De flesta studier är gjorda på smärtsam diabetesneuropati eller postherpetisk neuralgi, men läkemedlen är verksamma även vid andra typer av neuropatisk smärta.

Effekten av läkemedel vid neuropatisk smärta är inte särskilt bra och endast ett fåtal patienter blir smärtfria. Det är viktigt att patienten informeras om att målsättningen med den analgetiska behandlingen är smärtreduktion och att komplett smärtfrihet sällan åstadkoms.

Läkemedel med bevisad effekt

Förstahandsval enligt Kloka Listan är amitriptylin (TCA), som enligt en metaanalys från 2015 hade ett NNT-värde (number needed to treat) på 3,6 för att uppnå en 50-procentig smärtlindring. I andra hand rekommenderas gabapentin med ett NNT på 7,2.

– Börja gärna med 10 mg amitriptylin till kvällen och titrera sedan upp med 10 mg vart fjärde till femte dygn för att minska risken för besvärande biverkningar och dålig följsamhet. För flera individer är 50 mg/dygn en bra slutdos för att få smärtlindring, medan en del behöver 75 mg, då gärna 25 mg på morgonen och 50 mg på kvällen, sa Nanna De Rezende Strander, överläkare på Smärtmottagningen, Södersjukhuset.

Vid behandling med gabapentin är 100 mg eller 300 mg som startdos lämpligt med upptrappning vart tredje dygn till högst 3 600 mg/dygn, vid normal njurfunktion. Gabapentin doseras tre gånger per dygn.

– Om amitriptylin ger viss effekt kan kombinationsbehandling med gabapentin prövas för att uppnå ännu bättre smärtlindring, sa Nanna De Rezende Strander.

En behandling måste utvärderas kontinuerligt både avseende effekt och biverkningar. Ibland ger inte läkemedlen smärtlindring utan är enbart sederande eller lugnande och ibland tar inte patienten sina läkemedel som planerat. Vid utebliven effekt ska ett läkemedel sättas ut innan något nytt prövas och eftersom neuropatisk smärta ibland kan läka ut bör utsättningsförsök göras förslagsvis en gång per år.

– Nedtrappning av amitriptylin kan prövas med 25 mg per vecka eller till och med 10 mg per vecka, ju långsammare uttrappning desto säkrare utvärdering, sa Nanna De Rezende Strander.

Andra perorala läkemedel som ibland används vid neuropatisk smärta är duloxetin (serotonin-noradrenalin-återupptagshämmare, SNRI), pregabalin och opioider. Med tanke på risken för toleransutveckling och beroende är opioider, inklusive kodein och tramadol, mindre lämpliga och ska användas med stor försiktighet. Opioider ska först komma ifråga om ingen annan behandling har fungerat. Pregabalin har inte bättre smärtlindrande effekt än gabapentin men sannolikt större risk för beroende.

Lokalbehandling med kapsaicinplåster kan ibland rekommenderas vid viss perifer neuropatisk smärta och lidokainplåster kan fungera på indikationen herpes zoster, bältros.

Neuromodulerande metoder kan prövas

Neuromodulerande behandling bör övervägas som ett alternativ eller komplement till farmakologisk behandling av neuropatisk smärta. TENS kan med fördel utprövas vid perifer neuropatisk smärta och ibland bör ryggmärgstimulering även övervägas som behandlingsalternativ. För en subgrupp av patienter med central neuropatisk smärta kan motorcortexstimulering övervägas.

Viktigt med anamnesen

En noggrann smärtanamnes och undersökning med riktat neurologiskt status och sensibilitetsundersökning är viktig för att identifiera neuropatisk smärta. Huruvida smärtutbredningen är neuroanatomiskt korrelerbar till en aktuell skada eller sjukdom i det somatosensoriska systemet är viktigt att bedöma. Bakomliggande orsaker till neuropatisk smärta skall behandlas om möjligt. Debut, eventuell förändring över tid, funktionspåverkan och effekt av eventuell tidigare läkemedelsbehandling är viktiga parametarar att ta ställning till.

– Att låta patienten rita en smärtteckning kan vara av stort värde eftersom det ger en bra bild av smärtans utbredning, sa Nanna De Rezende Strander.

Exempel på känselstörningar vid neuropatisk smärta är:

  • nedsatt känsel för beröring,
  • obehag eller smärta av beröring,
  • nedsatt eller ökad känsel för kyla eller värme
  • nedsatt eller ökad smärta av nålstick.

Det är viktigt att undersöka olika sensoriska modaliteter för att kunna upptäcka påverkan på olika typer av nervfibrer.

– Vid känselundersökning behöver man ett friskt referensområde att jämföra med och vid unilaterala nervskador rekommenderas det kontralaterala området som referens. Det är viktigt med standardiserad undersökning, så att samma ”dos” av sensorisk stimulering ges i de undersökta områdena för jämförelse, exempelvis skall lika långa sträckor av huden undersökas med samma hastighet sa Nanna De Rezende Strander.

Redskap

Modalitet

Fibertyp

Känselstörning

Pensel

Beröring

Aβ-fibrer

Beröringsallodyni, Hypoestesi

Nål

Smärta

Aδ och C-fibrer

Hypoalgesi, Hyperalgesi

Kyla

Metallrulle 25 grader

Aδ-fibrer

Köldallodyni, Hyperestesi, Hypoestesi

Värme

Metallrulle 40 grader

C-fibrer

Värmeallodyni, Hyperestesi, Hypoestesi

Perifer eller central neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta är enligt definitionen en smärta orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Skadan kan vara perifer som till exempel vid radikulopati och polyneuropati eller central som vid multipel skleros eller efter en stroke.

Följ upp patienten kontinuerligt

Det kan vara svårt att behandla patienter med neuropatisk smärta eftersom smärtfrihet sällan uppnås. En informerad patient som är införstådd med sin behandling och vad som kan förväntas, har bättre förutsättningar att fortsätta med sina läkemedel. Sammanfattningsvis gäller:

  • Inled med ett läkemedel.
  • Titrera fram den lägsta effektiva analgetiska dosen. Utvärdera effekten och eventuella biverkningar kontinuerligt.
  • Trappa ut och seponera läkemedel som inte fungerar.
  • Gör uttrappningsförsök efter 6–12 månader.

Icke farmakologisk behandling ska finnas med i tankarna som alternativ eller tillägg.

Susanne Elfving

Senast ändrad 2018-04-26

Ordförklaringar
Allodyni: smärta framkallad av normalt icke-smärtsam retning som beröring, tryck och kyla
Hyperalgesi: kraftigare smärtsvar än normalt på smärtsam stimulering
Hypoestesi: nedsatt känsel