Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Förskrivning av natriumoxybat vid narkolepsi

Förskrivning av natriumoxybat vid narkolepsi

Publicerat 2018-10-30

Natriumoxybat (Xyrem) som används vid behandling av narkolepsi med kataplexi ingår inte i högkostnadsskyddet och måste därför handläggas via enheten för individuella vårdärenden.

Problemformulering

Xyrem (natriumoxybat) har indikationen behandling av narkolepsi med kataplexi hos vuxna patienter. Läkemedlet omfattas inte till någon del av högkostnadsskyddet. Vid en rekommenderad dos av 4,5–9,0 g/dygn kostar behandlingen 171–342 kr/dygn. Inom Stockholms läns landsting kan Xyrem förskrivas utan kostnad för patient efter bifall för ansökan, utställd av behandlande läkare, till Avdelningen för särskilda vårdfrågor, Enheten för individuella vårdärenden (IVÄ). En förnyad ansökan krävs inför varje förskrivning.

I Läkemedelsverkets kunskapsdokument om behandling av narkolepsi anges natriumoxybat som förstahandsbehandling vid kataplexi och dyssomni hos vuxna. Det är olyckligt att ett läkemedel mot flera av narkolepsins kärnsymptom inte omfattas av läkemedelsförmånen då detta försvårar betydligt för förskrivaren. Det finns också en påtaglig risk att inte alla patienter som skulle kunna ha effekt av preparatet får det utprovat.

Enheten för individuella vårdärenden handlägger ett stort antal Xyrem-ärenden årligen. Vanligen innebär varje förskrivning ett flertal skriftliga kontakter mellan förskrivande läkare och handläggare. Proceduren är tidsödande, kostnadskrävande och patienter riskerar få avbrott i sin medicinering.

Pragmatiska rutiner för bedömning och handläggning av ärenden där Xyrem förskrivs behövs.

Bedömning och åtgärd

I enlighet med rutiner vid övriga svenska regioner har ett verkställighetsbeslut fattats av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSN 2018-0953 HDIR 18242) som anger att vårdgivaren i Stockholms läns landsting har ett kostnadsansvar för läkemedlet till patient under de första sex månadernas utprovning/användande.

Handläggare vid enheten för individuella vårdärenden har tillsammans med expert från metodrådet tagit fram en checklista som ska användas när vuxen- och barnneurologer förskriver Xyrem (det vill säga vid en återförskrivning till en patient som tidigare utprovat läkemedlet i sex månader eller mer med god effekt). Inför varje förfrågan till Enheten för individuella vårdärenden ska hela checklistan vara ifylld. Checklistan började användas våren 2018 och ska utvärderas våren 2019.

Kvinna som somnat på skrivbordet.

Kort sammanställning av kunskapsläget

Narkolepsi är ett sällsynt sjukdomstillstånd som karakteriseras av störd sömn- och vakenhetsreglering. Uttalad dagsömnighet, nattlig dyssomni, och plötslig förlust av muskeltonus (kataplexi), är de främsta symptomen.

Sjukdomen orsakas av en, mest sannolikt autoimmun, skada på hypokretinproducerande nervceller i hypotalamus. Hypokretin är en neurotransmittor, bland annat med funktion inom sömn- och vakenhetsreglerande centra i hjärnbarken.

I Sverige uppskattas cirka 4 500 personer leva med narkolepsi, med en förekomst i alla åldrar men en insjuknandetopp mellan 5 och 45 år. Kataplexi förekommer hos cirka 1/3 av patienterna med narkolepsi. Dessa har alla en viss HLA-haplotyp. Graden av kataplexi kan variera från fulminanta attacker då individen ramlar omkull till små, ofta bilaterala, muskelryckningar. Ofta utlöses kataplexi av affekt. Att skratta, själv berätta ett skämt, bli arg eller överraskad är vanliga exempel på situationer då kataplexi utlöses.

Förutom typiska symptom – uttalad dagtrötthet med plötsliga sömnattacker under minst tre månader, sömnparalys, hypnagoga hallucinationer (det vill säga hallucinationer visuella eller auditiva som uppkommer i samband med insomnandet), fragmenterad sömn och kataplexi – finns som grund för diagnosen specifika objektiva test: multipelt sömnlatenstest (MSLT) som mäter tiden till insomning vilken är reducerad vid narkolepsi, men man kan också mäta tiden från insomnande (sleep onset) till REM-sömn (SOREM) vilken är påtagligt förkortad vid narkolepsi. I cerebrospinalvätska kan brist på hypokretin-1 fastställas.

Läkemedelsverket publicerade 2013 ett kunskapsdokument för läkemedelsbehandling av narkolepsi.

Behandling

Vid narkolepsi fokuseras behandlingen på de tre huvudsymptomen; daghypersomni, kataplexi och nattlig dysomni med fragmenterad sömn. Inget läkemedel är i dag registerat för behandling av narkolepsi hos barn och unga.

Som vakenhetshöjande behandling används idag modafinil och centralstimulantia. Effekten av modafinil jämfört med placebo har kunnat verifieras i flera randomiserade och placebo­kontrollerade studier. Den kliniska erfarenheten av centralstimulantia, som använts under lång tid, är god vad avser såväl effekt som bieffekt även om det här saknas placebo­kontrollerade studier.

Mot kataplexi har tidigare tricykliska antidepressiva (framförallt klomipramin) använts men på grund av mycket problematiska biverkningar har dessa ersatts av nya antidepressiva, SSRI och SNRI, som dock har en sämre antikataplektisk effekt. Att notera är att en Cochrane review konkluderat att god evidens för behandling av kataplexi med antidepressiva saknas.

Bensodiazepiner kan vara effektiva vid fragmenterad störd nattsömn, dessa preparat har dock en rad bieffekter som beroende, resistens/toleransutveckling och sedation. Vidare minskar bensodiazepiner djupsömn, vilket bedömts vara viktigt för sömnrelaterad återhämtning. Melatonin har prövats i kliniska situationer med viss rapporterad effekt men vetenskapliga studier saknas.

Natriumoxybat har använts vid narkolepsi sedan snart 40 år med ökat användande under 2000-talet. Preparatet ger ökad djup- och REM-sömn samt verkar muskelrelaxerande. Flera systematiska översiktsartiklar (inklusive meta-analys) har utvärderat effekten. Man har funnit att natriumoxybuturat minskar kataplexi, minskar dagtrötthet och reducerar nattlig fragmenterad sömn och uppvaknanden.

I oktober 2018 godkände den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA ( Food and Drug Administration) natriumoxybat för behandling av barn 7–17 år med narkolepsi och kataplexi eller uttalad dagtrötthet.

I Läkemedelsverkets kunskapsdokument anges att:

a) modafinil och metylfenidat är förstahandsval för behandling av hypersomni hos vuxna

b) natriumoxybat är förstahandsval vid behandling av kataplexi och dyssomni hos vuxna

c) uppföljning av behandling i Svenska narkolepsiregistret är angelägen.

Kristina Tedroff
docent, medicinsk rådgivare

Christina Lindberg
informationsspecialist

Källa

  1. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av narkolepsi – ett kunskapsdokument 2013
  2. Vignatelli L, D'Alessandro R, Candelise L. Antidepressant drugs for narcolepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD003724
  3. Drakatos P, Lykouras D, D'Ancona G, Higgins S, Gildeh N, Macavei R, et al. Safety and efficacy of long-term use of sodium oxybate for narcolepsy with cataplexy in routine clinical practice. Sleep Med. 2017;35:80-4
  4. Kallweit U, Bassetti CL. Pharmacological management of narcolepsy with and without cataplexy. Expert Opin Pharmacother. 2017;18(8):809-17

Senast ändrad 2018-11-02

Det här är en rapport från Metodrådet, Avdelningen för somatisk specialistvård, Enheten kunskapsstyrning och -stöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.