Studie om antikolinerga läkemedel och demens

Studien bygger på data från 40 770 personer i åldern 65–99 år som fått diagnosen demens mellan april 2006 och juli 2015. Dessa jämfördes med cirka 284 000 kontroller utan demensdiagnos. Grupperna jämfördes med avseende på användning av antikolinerga läkemedel 4–20 år före diagnos. Alla läkemedelsgrupper var klassificerade utifrån grad av antikolinerg verkan med hjälp av ACB-skalan (anticholinergic cognitive burden), poäng 0–3. Till exempel har loop-diuretika och antihistaminer värdet 1 medan tricykliska antidepressiva har värdet 3.

I studien grupperades även de antikolinerga läkemedlen som antidepressiva, antipsykotiska, kardiovaskulära, gastrointestinala, läkemedel mot Parkinsons sjukdom, urologiska, läkemedel för andningsorganen och övriga.

Resultatet indikerade på ett samband mellan antikolinergika och demens, och det var ungefär lika för läkemedel med ACB-poäng 1, 2 och 3 (justerat odds ratio 1,10, 1,10 respektive 1,11).

Risken att få demens ökade med mängden (mätt i DDD, definierad dygnsdos) av antidepressiva (framförallt amitriptylin), urologiska läkemedel (framförallt oxybutynin och tolterodin, ej åtskilda i studien) och läkemedel mot Parkinson med ACB-poäng 3. Sambandet kunde ses redan vid användning 15–20 år före diagnosen. Även för användning av antidepressiva läkemedel med ACB-poäng 1 kunde en koppling till demens ses. Däremot sågs inget samband mellan gastrointestinala läkemedel med ACB-poäng 3 och demens.

Kommentar från Daniel Altman, specialist och professor i obstetrik och gynekologi, Stockholms Urogynmottagning gällande de urologiska antikolinerga läkemedlen:

Det kanske största problemet med studien är att det inte går att komma runt frågan om reverse causality, det vill säga att patienter med överaktiv blåsa (OAB) är mer benägna att drabbas av neurodegenerativa sjukdomar, inklusive demens, i sig själva. Med andra ord kan det vara deras sjukdom som är orsaken till sambandet i studien och inte själva medicineringen. Enligt det här resonemanget är deras OAB symtom ett tidigt tecken på framtida neurodegenerativ sjukdom och antikolinergika fungerar enbart som en störfaktor (confounder) eller effektmodifierare.

Styrkan i associationerna är mycket svaga trots de stora kohorterna och enligt studien skulle det redan vid exponering för antikolinergika 15–20 år före demensdiagnos finnas ett samband av nästan identisk magnitud som behandling 4–10 år före demensdiagnos. Detta talar emot att det skulle finnas ett biologiskt orsakssamband.

Ett annat problem är att studieförfattarna har poolat alla antikolinergika till samma grupp och då kommer sannolikt antikolinerga effekter av oxybutynin (Ditropan) att driva risken. Oxybutynin är förknippat med mer antikolinerga biverkningar än nyare antikolinergika och har hög penetrans av blod-hjärn-barriären. Det hade varit intressant att se exponeringen uppdelad i de olika OAB-läkemedlen det vill säga oxybutynin, tolterodin, solifenacin och så vidare. Om det finns ett faktiskt samband, är det möjligt att det är oxybutynin som ökar risken för demens och driver riskestimaten medan nyare antikolinergika inte ökar risken alls.

Svagheter i studien

Svagheter i studien är, enligt författarna, bland annat att det kan vara svårt att exakt bedöma den antikolinerga effekten för varje läkemedel och att bedömningen av effekten kan skilja sig åt i olika bedömningsskalor. Demens är dessutom en sjukdom som är underdiagnostiserad, vilket innebär att även personer i kontrollgruppen kan ha en odiagnosticerad demens eller tidig kognitiv störning. Det kan även finnas bias som att patienter som får antikolinerga läkemedel ofta har större kontakt med sjukvården än andra och därför snabbare får diagnosen demens.

Utifrån den här studien går det inte att fastställa att det finns ett orsakssamband mellan antikolinerga läkemedel och demens, utan fler studier behövs för att klarlägga det.

Susanne Elfving

Källa

1. Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A et al. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ. 2018 Apr 25;361:k1315. PubMed