Produkt med dipyridamol upphör

Persantin Depot (dipyridamol) och Asasantin Retard (dipyridamol + acetylsalicylsyra)  har försvunnit från den svenska marknaden [1].

Dipyridamol Alternova, depot kapsel 200 mg, som motsvarar Persantin Depot 200 mg finns kvar på marknaden men är just nu inte tillgänglig.

Ett annat alternativ kan vara läkemedel på licens från Danmark [2]. Ledtiden är cirka tre till fyra dagar, pris cirka 470 kr.

Både Persantin Depot, i kombination med acetylsalicylsyra (Trombyl) och Asasantin Retard har indikationen sekundär prevention av ischemisk stroke och transitoriska ischemiska attacker. Ett alternativ till kombinationsbehandling med ASA+dipyridamol depot är monoterapi med klopidogrel (75 mg).

I de nationella riklinjerna för strokevård rekommenderas monoterapi med endera ASA eller klopidogrel, båda med prioritet 3 (bör erbjudas, hög prioritet) [5]. Kombinationsbehandling med ASA+dipyridamol är ytterligare ett alternativ som dock har lägre prioriteringsgrad, prio 6 (kan erbjudas) [5]. Om det är svårt att få tag på licenspreparatet kan man välja att fortsätta behandling med enbart ASA eller byta till klopidogrel. Vilket alternativ som är lämpligast beror på patientkaraktäristika, annan medicinering och patientens eget önskemål.

Kombinationen av ASA+dipyridamol jämfört med enbart ASA har gjorts i flera studier varav ESPRIT som publicerades 2007 är den senaste [3]. I denna öppna studie randomiserades 2 739 personer med TIA eller minor stroke senaste halvåret till monoterapi ASA (30–325 mg) eller kombination med dipyridamol 200 mg dagligen. Primärutfallet som bedömdes blindat var död på grund av vaskulär händelse, icke-fatal stroke eller hjärtinfarkt eller allvarlig blödning. I gruppen som fick kombinationsbehandling förekom primärutfallet hos 13 procent jämfört med 16 procent hos de som fick monoterapi [3]. Kombinationsbehandlingen med ASA+dipyridamol har även jämförts med klopidogrel i monoterapi i en randomiserad klinisk prövning som inkluderade 20 332 patienter [4]. Ingen skillnad i återfallsrisk för stroke mellan behandlingarna kunde påvisas [4] och båda behandlingsalternativen rekommenderas i nationella riktlinjer [5]. Rekommendation för kombinationsbehandlingen har dock lägre rekommendationsgrad än monoterapi med ASA eller klopidogrel [5].

I en poolad analys inkluderande drygt 15 000 deltagare (cirka 62 % män) i nio studier där ASA+dipyridamol jämfördes med placebo eller enbart ASA som sekundär prevention kunde man visa att ASA men inte dipyridamol påverkade risken för ny stroke inom tolv veckor. Däremot var risken för återfall i stroke efter tolv veckor 25 procent lägre för de patienter som fick kombination av ASA+dipyridamol (HR 0,76, 95 % KI 0,63–0,92, p=0,005) jämfört med de som fick enbart ASA eller placebo, framförallt vad gällde handikappande eller fatal ischemisk stroke [6].

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för neurologiska sjukdomar

Källa

1. Boehringer Ingelheim. Information till läkare
2. Teva. Produktinformation Dipyridamol depotkapsler
3. ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006 May 20;367(9523):1665-73
4. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1238-51
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag 2018-3-11
6. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener HC, Norrving B, Mehta Z. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet. 2016 Jul 23;388(10042):365-375