Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Sömnrestriktion och stimuluskontroll vid insomni hos vuxna

Sömnrestriktion och stimuluskontroll vid insomni hos vuxna

Publicerat 2019-09-12

Insomni karaktäriseras av upplevelsen av att inte sova tillräckligt bra eller tillräckligt länge för att känna sig utsövd och fungera väl under dagen. Denna sömnstörning behandlas främst med kognitiv beteendeterapi där basen utgörs av psykoedukation, sömnrestriktion och stimuluskontroll, tillsammans med ett strukturerat stöd till beteendeförändring.

Man som har svårt att sova.

Sömnbesvär i samband med en akut, omvälvande livshändelse är en normal respons på plötslig förändring och på stress och oro. Vissa av oss är mer sårbara än andra för att just sömnen som blir lidande när något händer. Oftast återgår sömnen till det normala när den utlösande händelsen är borta eller har minskat i betydelse. Vid insomni tenderar sömnbesvären att kvarstå och bli mer eller mindre kroniska.

Utvecklingen från tillfälliga, akuta sömnbesvär till insomni kan liknas vid en ond cirkel där oro, säkerhetsbeteenden samt förhöjd mental och fysiologisk aktivering hjälper till att vidmakthålla sömnbesvär och dagsymtom [1].

Exempel på säkerhetsbeteenden är att försöka ta igen sömn genom att tillbringa många timmar i sängen, lägga sig tidigt, sova ut vid ledighet, sova en stund på dagen, och "försöka” sova. Andra exempel innefattar att minska sina förväntningar på dagen, bara göra det man måste, dra ner på sociala och fysiska aktiviteter, dricka kaffe eller energidrycker för att motverka trötthet och använda alkohol eller sömnmedel för att kunna somna. När dessa beteenden inte fungerar för att sova och må bättre ökar oron och därmed mental och fysiologisk aktivering.

Det finns dessutom många myter om sömn och vi har alla våra föreställningar om sömn, till exempel hur sömnen borde vara för att vara bra och hur vi tar igen sömnbrist. När vi inte lyckas leva upp till dessa myter och föreställningar så kan det spä på oron med ytterligare förhöjd aktiveringsnivå som följd. Livsomständigheter som är svåra att påverka kan också bidra till att denna onda cirkel upprätthålls, såsom fysisk och psykisk ohälsa, och psykosocial situation.

Basen är anamnes

Diagnosen baseras på anamnesen och patientens egen upplevelse av sina symtom samt en basal medicinsk undersökning [2]. För diagnoskriterier, se Tabell 1. Anamnesen utgör dock basen i utredningen och inkluderar en noggrann kartläggning av sömnvanor. Att låta patienten registrera sömndagbok under en till två veckor kan här vara ett hjälpmedel. Anamnesen innefattar också psykosocial situation, beteendemönster dag- och kvällstid, sovmiljö och användning av till exempel alkohol, nikotin, droger, koffein och läkemedel.

Notera att sömn- och dagbesvär är ett gemensamt symtom för alla typer av sömnstörningar. Personer med insomni beskriver sig ofta som trötta och energilösa, ej sömniga. Uttalad dagsömnighet föranleder misstanke om annan sömnstörning, till exempel sömnapné. När det gäller bedömning om symtomen kan förklaras av annan sjuklighet så är det många gånger samsjuklighet det handlar om. Patienten kanske har både en insomni och en depression/kronisk smärta där båda tillstånden behöver behandlas. Samsjuklighet mellan insomni och andra sömnstörningar förekommer också.

Tabell 1. Diagnoskriterier för insomni enligt DSM-5 [3]


Sömnbesvär trots att förutsättningar för sömn finns

  • Svårigheter att somna in på kvällen.
  • Svårigheter att bibehålla sömnen under natten (uppvaknanden och för tidiga morgonuppvaknanden).
  • Sömnen ger inte tillräcklig återhämtning.

Sömnbesvären förekommer minst tre nätter/vecka och har pågått minst tre månader (minst en månad enligt ICD-10).

 

Dagsymtom och nedsatt dagfunktion

  • Dagsymtom som patienten relaterar till sömnbesvär, exempelvis trötthet, energilöshet, känslomässig obalans, koncentrationssvårigheter.
  • Funktionsnedsättning i samband med arbete, studier eller socialt.

Sömnbesvären kan inte förklaras bättre av fysisk eller psykisk sjukdom eller av någon annan sömnstörning (till exempel sömnapné, restless legs, dygnsrytmstörning eller parasomni).


Sömnbesvären kan inte förklaras bättre av läkemedel eller annan substans (till exempel alkohol och droger).

Undervisning, sömnrestriktion och stimuluskontroll

Indikationen för sömnmedel är kortvariga, akuta sömnbesvär. Insomni är dock av mer kronisk karaktär och behandlas i första hand med kognitiv beteendeterapi, KBT [2]. KBT är en multikomponent-behandling och det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att sömnrestriktion [4] och stimuluskontroll [5], som är basen i insomni-KBT, är effektiva, både tillsammans och var och en för sig. Dessa metoder syftar till att tvinga kroppen in i en fungerande sömnrytm och att återta sängen som en plats för sömn.

För att genomföra en förändring behöver patienten bli medveten om sina egna beteenden, kunskap om bakgrunden till råd och tekniker och känna att ”detta angår mig”. Tekniken bör därför introduceras tillsammans med information om insomni och vidmakthållande faktorer samt basal information om sömn och sömnreglering. Patienten bör också erbjudas någon form av strukturerat stöd med uppföljningar varje till varannan vecka, i alla fall inledningsvis.

Basal information om sömn och sömnreglering innefattar i korthet att förmedla information om sömn och faktorer som påverkar hur vi sover [6]. Sömnmönster varierar under natten och under livet och sömnbehovet är individuellt. De allra flesta vuxna behöver mellan sex och åtta timmars sömn snarare än åtta timmar, som är den allmänna föreställningen. Vi minns vakenhet men inte sömn och tenderar därför att underskatta tiden vi sovit. Kroppen ser till att säkerställa behovet av djupsömn genom att prioritera djupsömn i början av sömnperioden, uppvaknanden under natten är normalt och kroppen har en egen förmåga att kompensera för sömnbrist genom att sova mer effektivt. Syftet är delvis att patienten ska känna en tillit till kroppens egen förmåga att tillfredsställa basala behov.

Patienten får också information om de faktorer som reglerar sömn och vakenhet utifrån två-process-modellen för sömnreglering. Tonvikten läggs på hur faktorer relaterade till vår biologiska dygnsrytm styr drivkraften för sömn och vakenhet samt andra fysiologiska funktioner, hur dygnsrytmen kan stärkas, vikten att sova i fas med dygnsrytmen, att längden på den vakenhet som föregår sömnen påverkar hur vi sover, betydelsen av regelbunden uppstigningstid samt hur dagsovande kan påverka nattsömnen.

Sömnrestriktion (Tabell 2) innebär att patienten utgår från den tid hen brukar sova och bara tillbringar den tiden i sängen. Sover patienten sex timmar per natt i snitt så tillbringar hen bara sex timmar i sängen per natt första veckan (dock ej mindre än fem timmar i sängen, oavsett om man brukar sova mindre). Sedan förlängs tiden i sängen successivt tills sömnen är av tillräcklig kvalitet och kvantitet för att patienten ska känna sig utvilad och återhämtad på dagen. Fokus är dock på kvalitet och inte kvantitet. Sömnrestriktion är kontraindicerat för personer med bipolär sjukdom. För övrigt är det "farligare" att ständigt sova dåligt år efter år än att sova lite under en kortare period – kortsiktigt obehag för långsiktig förbättring.

Tabell 2. Instruktion sömnrestriktion


Sömnrestriktion syftar till att bryta nuvarande mönster av sömnlöshet och att hjälpa kroppen att hitta tillbaka till en fungerande sömnrytm.

  • Registrera sömndagbok i minst en vecka innan behandlingen samt så länge behandlingen pågår.
  • Räkna ut hur många timmar du uppskattar att du sover per natt (i snitt per vecka).
  • Begränsa tiden i sängen till din faktiska sovtid. Fem timmar per natt i sängen är dock minimum. Undvika att sova på dagen, på bussen, framför teven, etcetera.
  • Bestäm en ungefärlig tid för sänggående och uppstigningstid som du håller, oavsett hur du sovit och oavsett ledighet.
  • Håll dessa tider i en vecka och beräkna din sömneffektivitet, det vill säga tiden du sovit dividerat med tiden du legat i sängen multiplicerat med 100 (tiderna behöver omvandlas till timmar och hundradelar istället för timmar och minuter).
    Exempel: om du i snitt sover 6,5 timmar per natt och ligger i sängen i snitt 9 timmar så är sömneffektiviteten 6,5 / 9 x 100 = 72, det vill säga du sover 72 procent av den tid du ligger i sängen.
  • Är din sömneffektivitet 80–85 procent kan du lägga dig 15 minuter tidigare kommande vecka. Är den under 80 procent så lägg dig 15 minuter senare, alternativt fortsätt med samma tider (du ska inte ligga i sängen mindre än fem timmar).
  • Fortsätt på samma sätt (veckovis) tills du känner att du har en sömnkvalitet och en sömntid som får dig att känna dig utvilad och fungera väl dagtid.

Efter en längre tid av sömnlöshet blir sängen gärna en plats som är associerad med sömnlöshet, aktiviteter och grubbel istället för en plats för avslappning, dåsighet och vila. Stimuluskontroll (Tabell 3) syftar till att bryta associationen mellan säng och sovrum och beteenden förenade med vakenhet, till exempel läsa, titta på teve eller mobilen, vrida och vända sig, fundera, ”försöka” sova etcetera. Om det inte går att sova ska patienten gå upp och gör något annat, utanför sovrummet. Tiden liggandes vaken i sängen kommer att minska och därmed sannolikheten att ligga vaken i sängen.

Tabell 3. Instruktion stimuluskontroll


Stimuluskontroll är ett sätt att återta sängen som en plats för sömn. Metoden innebär också att tydliggöra för kroppen vad som är vakenhet och vad som är sömn.

  • Gå till sängs endast om du är sömnig.
  • Gå upp ur sängen om du inte kan somna eller somna om efter 15–20 minuter (titta ej på klockan), eller tidigare om du börjar oroa dig, blir rastlös eller frustrerad.
  • Bestäm en uppstigningstid som du håller, oavsett hur du sovit och oavsett ledighet.
  • Använd inte sovrummet för annat än sömn och sex. Vill du läsa eller behöver grubbla på något, gör det utanför sängen och, om möjligt, utanför sovrummet.
  • Undvik tupplurar under dagen och undvik att titta på klockan på natten.
  • Fortsätt på detta sätt tills du upplever att du har en sömnkvalitet och en sömntid som får dig att känna dig utvilad och fungera väl dagtid.

Har patienten som mål att sluta med sömnmedel eller minska sin dos är det smart att börja med nedtrappning i samband med sömnrestriktion. Det ökade sömntrycket som bildas förväntas underlätta insomnandet och ge en mer sammanhängande sömn. Patienten kommer att kunna sova även med en lägre dos sömnmedel, vilket kan öka tilltron till den egna sömnförmågan. Förslagsvis sker nedtrappning med en kvarts tablett varje vecka, eller vad patienten känner sig bekväm med. Det viktiga är att följa ett förutbestämt schema. Det ges då inget utrymme för att låta känslor styra om man ska ta eller inte ta, ta mer eller mindre. Förbered patienten på att hen kan sova sämre inledningsvis, kanske på grund av oro för att hen nu ska sova med en lägre dos.

Allmänna råd, så kallade sömnhygienråd, kan vara av värde för enskilda individer. Det finns dock ingen evidens för att dessa råd är särskilt effektiva för att behandla insomni, även om de rent teoretiskt torde vara det [7]. Generellt sätt kan man säga att sömnen är ett svar på föregående vakenhet, det vill säga hur länge man varit vaken, hur man mått under dagen och grad av fysisk aktivitet och mental stimulans under dagen. Nedan följer några förslag på allmänna råd:

  • Stärk dygnsrytmen genom att få ljus under förmiddagen, var aktiv under dagen (mental stimulans och fysisk aktivitet), ät regelbundet med huvudmålen dagtid, varva ner och släck ned belysning på kvällen.
  • Förlägg huvuddelen av sömnperioden till natten.
  • Sträva efter regelbundna sömnvanor med en fast uppstigningstid, oavsett hur du sovit och även vid ledighet.
  • Undvik sömnstörare som koffein, nikotin och alkohol.
  • Titta inte på klockan under natten.
  • Sträva efter en ändamålsenlig sovrumsmiljö (skön säng, svalt, mörkt, bullerfritt, etcetera).
  • Fortsätt göra sådant du tycker är roligt och mår bra av – oavsett hur du sovit.
  • Att sova mer är inte alltid hela lösningen vid trötthet. Försök hitta andra strategier som gör dig mindre trött – gå ut i friska luften, gör något roligt, social och fysisk aktivitet, avslappning, vila utan att sova.
  • Slappna av regelbundet under dagen för att sedan kunna göra det när du ska sova.
  • Ge dig tid att grubbla över det du behöver grubbla på i god tid innan det är dags att gå och sova.

Christina Sandlund
Distriktssköterska, medicine doktor, Akademiskt primärvårdscentrum

Källa

  1. Levenson JC, Kay DB, Buysse DJ. The pathophysiology of insomnia. Chest. 2015 Apr;147(4):1179-1192
  2. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675-700
  3. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. 2013: American Psychiatric Publishing, Arlington, VA.
  4. Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep. 1987 Feb;10(1):45-56
  5. Bootzin, RR, ed. Stimulus control treatment for insomnia. Proc. 80th Annu. Convention Am. Psychol. Assoc. 1972: Honolulu, Hawaii. 395-96.
  6. Borbély AA. A two process model of sleep regulation. Hum Neurobiol. 1982;1(3):195-204
  7. Irish LA, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. The role of sleep hygiene in promoting public health: A review of empirical evidence. Sleep Med Rev. 2015 Aug;22:23-36.

Senast ändrad 2019-09-12