Utred alltid makrohematuri och remittera akut vid urinstopp och stor blödning

Det var ett av budskapen från ett symposium om akut urologi i primärvården, anordnat av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för urologi. På symposiet avhandlades olika vanliga akuta och semiakuta urologiska besvär från de övre respektive nedre urinvägarna. Fokus låg på vad primärvården kan handlägga själva och vad som ska göras inför remiss till specialist eller akutsjukvård.

– Vid makrohematuri ska alltid en skyndsam utredning göras eftersom cirka 15–50 procent orsakas av en malignitet. Orsaken kan dock vara ofarlig och bero på till exempel infektion, tidigare undersökning av urinvägarna eller intag av rödbetor. Den akuta utredningen ska bland annat innehålla kontroll av allmäntillstånd, blodtryck, puls, Hb, urinsticka/odling samt en undersökning av yttre genitalia. Finns misstanke om cancer ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp, SVF. Patienten ska remitteras akut vid urinstopp och stor blödning. Däremot behöver mikrohematuri utan symtom som regel inte utredas beträffande urologisk sjukdom, sa Caroline Elmér, med dr, specialistläkare gynekologi och urologi och ordförande i expertrådet för urologi.

Vid akut urinretention har patienten smärta i nedre buken och kan inte tömma blåsan. När buken palperas märks utfyllnad och patienten känner dunkömhet i flankerna. Om mottagningen saknar en bladderscan kan tappningskateter användas för att avlasta blåsan. Ifall det är en stor urinretention, över en liter, och njurpåverkan med förhöjt kreatininvärde ska patienten remitteras till sjukhus för inläggning. En urinretention kan även vara kronisk och komma smygande och då är patienten sällan medveten om att blåsan inte töms. Symtom kan vara frekventa miktioner och nattliga läckage på grund av överfyllnad.

– Urinretention kan få stora konsekvenser då det kan ge förhöjt tryck i övre urinvägarna, hydronefros och leda till att njurarna slutar fungera, sa Caroline Elmér.

Akut smärta i skrotum kan orsakas av epidymit, appendixtorsion eller testikeltorsion där det sistnämnda kommer plötsligt med skarp smärta, ibland illamående och kräkningar, men ofta bara med buksmärta. Testikeln blir uppdragen och horizontalställd. Patienten ska omgående remitteras till sjukhus. Ibland kan detorkvering prövas under väntan.

Akut epididymit beror på infektion, ofta efter kateteter eller instrumentering. Beroende på agens ges tetracyklin eller kinoloner samt COX-hämmare mot smärtan. Vid allmänpåverkan skickas remiss till akutsjukhus för inläggning och intravenöst antibiotika.

Appendixtorsion kan var svårt att skilja från testikeltorsion men är oftast lindrigare. Ibland kan en blå missfärgning synas och en öm knuta kännas vid palpation. Om diagnosen är osäker ska patienten skickas med remiss till akutsjukhus, sa Caroline Elmér.

Sten i urinvägarna vanlig diagnos i övre urinvägarna

– Sten i urinvägarna, infektion och cancer är diagnoser vi ser i de övre urinvägarna. Patienter med njurstensanfall ses varje dag på akuten och det drabbar ofta yngre patienter i 30–40 årsåldern. Av stenarna i urinvägarna är ungefär 70–80 procent kalciumstenar, 10–20 procent infektionsstenar medan bara några procent är urinsyra- och cystinstenar. Ungefär hälften drabbas av recidiv, sa Filip Sydén, ST-läkare på kirurgkliniken S:t Görans sjukhus.

Vanliga symtom vid sten i urinvägarna är smärta i flanken som är intensiv, krampliknande och kommer i intervaller. Smärtan strålar ut mot rygg, ljumske, genitalia eller lår. Patienten har svårt att vara still och har ofta illamående och kräkningar. Det kan finnas hematuri och vid distala stenar ses även trängningar och täta miktioner. Om patienten har feber ska avstängd pyelit misstänkas och patienten remitteras till akutmottagning. Vid typiskt akut njurstensanfall hos patient med känd stensjukdom ges NSAID intramuskulärt eller intravenöst på vårdcentralen.

– Akut datortomografi av urinvägar ska alltid göras vid singelnjure, samtidig infektion/feber eller oklar diagnos, sa Filip Sydén.

Alla patienter med uretärstenar måste följas till dess stenavgång är konstaterad. De flesta stenar försvinner av sig själva men en del behöver avlägsnas. Det kan till exempel kan ske med hjälp av endoluminal stenextraktion med eller utan laserlitotripsi, ESVL (extrakorporeal stötvågslitotripsi) eller PNL (perkutan nefropyelolitotomi).

Vid infektion i de övre urinvägarna insjuknar patienten akut med feber, frossa, ensidig ryggvärk och ibland även huvudvärk och kräkningar. Merparten av patienter med urinvägsinfektion och feber kan behandlas från vårdcentral.

– Odla alltid och ange alltid misstänkt pyelonefrit/febril UVI på odlingsremissen. Hos män med febril UVI bör antibiotika med god penetrans i prostata användas eftersom den oftast är involverad i infektionerna, sa Filip Sydén.

Vid hög feber och allmänpåverkan med eller utan cirkulationspåverkan, kräkningar eller svår smärta i njurregionen ska remiss skickas till akutmottagning. Det gäller även vid misstänkt avstängd pyelit, akut bakteriell prostatit och febril urinvägsinfektion efter prostatabiopsi.

Misstänkt cancer ska utredas enligt SVF

– Många njurcancerfall upptäcks av en slump vid radiologi och patienten har aldrig haft några besvär. Ungefär 15 procent har metastaser redan vid diagnos. Rökning och övervikt är de största riskfaktorerna för njurcancer. Behandlingen är oftast kirurgisk med partiell eller radikal nefrektomi, sa Filip Sydén.

Vid njurbäckencancer och uretärcancer är makrohematuri det vanligaste symtomet och ibland finns avflödeshinder som symtom. Palpabel tumör är numera sällsynt.

Om det finns välgrundad misstanke om cancer ska patienten remitteras direkt till utredning enligt standardiserat vårdförlopp.

Andra diagnoser som diskuterades på symposiet var trauma, fimos/parafimos, priapism, resistens i skrotum, hydronefros och cystiska expansiviteter i njurarna.

Stöd för att bedöma olika urologiska tillstånd är till exempel

• Akut kirurgi – Behandlingsprogram 2017 på www.vardgivarguiden.se
  
• Njurar och urogenitala organ på www.viss.nu
• Regionalt cancercentrum på www.cancercentrum.se

Susanne Elfving