Ta ställning till behandling vid osteoporos

I Läkemedelsverkets uppdaterade behandlingsrekommendation om läkemedel vid osteoporos poängteras att efter en benskörhetsfraktur ska alla postmenopausala kvinnor och män över 50 år utredas för osteoporos och en samlad klinisk bedömning ska avgöra behovet av benspecifik läkemedelsbehandling. Enbart bentäthetsvärden eller gränsvärden på en riskkalkylator är inte tillräckligt som underlag. Efter frakturer i kota eller höft behövs ofta läkemedelsbehandling.

Vanliga riskfaktorer för primär osteoporos och benskörhetsfrakturer är till exempel tidigare frakturer (särskilt höft- eller kotfraktur), fraktur vid lågenergitrauma, kvinnligt kön, hög ålder, ärftlighet, rökning, tidig menopaus, låg vikt och låg fysisk aktivitet.

Vid sekundär osteoporos kan underliggande orsaker vara läkemedel som glukokortikoider eller sjukdomar som systemisk inflammation, till exempel reumatoid artrit. Vid behandling med glukokortikoider motsvarande prednisolon 5 mg/dag eller mer under en sammanlagd period på tre månader behövs oftast benspecifik behandling vid ökad risk för fraktur. Om det finns bakomliggande sjukdomar som orsak till benskörheten ska de oftast behandlas först, innan ställning tas till benspecifik behandling.

Icke-farmakologisk behandling ska erbjudas

Icke-farmakologisk behandling som fysisk träning med belastning av skelettet är inte bara positivt för att bromsa benförlusten, utan också för att förbättra balans och rörelseförmåga. Det är också viktigt med tillräckligt energiintag för att motverka låg vikt och att få i sig nog med kalcium och D-vitamin. Rökstopp och undvikande av skadliga mängder alkohol rekommenderas. Vid risk för fall i hemmet bör förebyggande åtgärder genomföras.

Förstahandsval vid läkemedelsbehandling av osteoporos är bisfosfonater, zoledronsyra för infusion eller alendronat/risedronat peroralt. Effekten av bisfosfonater kvarstår lång tid efter utsättandet. Vid intolerans mot bisfosfonat eller vid kontraindikation som svår njursvikt rekommenderas denosumab, men där förloras effekten snabbare efter utsättandet.

Behandling med bisfosfonater eller denusumab ska utvärderas senast efter fem års sammanlagd kontinuerlig behandling, baserat på nytta-risk. Det finns en liten risk för sällsynta biverkningar som käkbensnekros och atypiska lårbensfrakturer vid långtidsbehandling.

Vid mycket hög frakturrisk och uttalat låg bentäthet kan behandling med teriparatid (parathormonanalog) under två år vara aktuellt och ska då handläggas av specialist.

För kvinnor med menopausal hormonbehandling behövs oftast ingen ytterligare benspecifik behandling efter fraktur.

Enbart behandling med kalcium och D-vitamin rekommenderas inte vid primär osteoporos utan ges vid bristtillstånd eller som tillägg till antiresorptiv behandling och teriparatid. Det kan dock även vara ett alternativ för sköra individer över 80 år med dålig nutrition och som sällan vistas utomhus.

Zoledronsyra först i Kloka listan

I Kloka listan 2020 rekommenderas zoledronsyra i första hand och alendronat i andra hand på grund av bättre följsamhet till zoledronsyra. För dem som inte kan ta bisfosfonater rekommenderas denosumab. Kalcium och D-vitamin rekommenderas till patienter som behandlas med kortison eller skelettspecifika läkemedel samt vid bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist.

Susanne Elfving

Källa

1. Läkemedelsverket. Läkemedel vid osteoporos för att förhindra benskörhetsfrakturer – behandlingsrekommendation 30 april 2020