Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Ingen ökad risk för suicidalt beteende vid start av SSRI i svensk sjukvård

Ingen ökad risk för suicidalt beteende vid start av SSRI i svensk sjukvård

Publicerat 2021-10-08

En ny svensk kohortstudie på de nationella patientregistren visar ingen ökad risk för suicidalt beteende i samband med start av SSRI-behandling i en svensk vårdkontext. Detta gällde både för barn och vuxna. En metaanalys från 2021 på randomiserade studier av SSRI-behandling av deprimerade barn visar dock på tveksam evidens för den renodlade farmakologiska effekten.

Blandade tabletter och kapslar.

Det finns sedan länge en debatt om att behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kan öka risken för självmordsförsök eller dödsfall i samband med nyinsättning av sådan behandling, Detta gäller särskilt bland barn och ungdomar.

I den svenska registerstudien användes data från det nationella läkemedelsregistret, dödsorsaksregistret och patientregistret för både slutenvård och specialiserad öppenvård. Individer i åldern 6–59 år som hämtat ut ett nyinsatt SSRI-medel (N = 538 577) från 2006 till 2013 ingick i studien.

Varje individ användes som sin egen kontroll och suicidalt beteende ett år före det nyinsatta läkemedlet till ett år efter analyserades. Risken för självmordsförsök eller dödsfall (självmordsbeteende) under tidsperioder före och efter SSRI-behandlingens start kunde då jämföras. Det inom-individuella incidenstalet (IRR) på självmordsbeteende uppskattades.

Året före SSRI-start skedde 6 745 självmordsförsök (1,3 % av hela kohorten på 538 577 individer) och året efter skedde 6 080 försök (1,2 %). De 30 dagarna före SSRI-behandlingens start var associerat med en klart högre risk för suicidbeteende jämfört med de 30 dagarna ett år före SSRI-start (IRR = 7, 35, 95 % konfidensintervall 6,60–8,18). Om man däremot jämförde de 30 dagarna före SSRI-start med de 30 dagarna efter, sågs en minskad risk — IRR var 0,62 (95 % KI 0,58–0,65). Risken minskade sedan över behandlingstiden. Samtidig förskrivning av bensodiazepiner var associerat med en ökad risk för suicidalt beteende.

Dessa mönster var likartade oavsett åldersgrupper och oavsett om patienterna hade gjort ett självmordsförsök innan de 30 dagarna före behandlingsstart. Dock var den absoluta förekomsten i denna grupp klart högre, men mönstret detsamma. Start med escitalopram var associerat med den största riskminskningen, men detta var inte signifikant skiljt från andra SSRI.

Styrkor och svagheter

Författarna menar att studiens styrkor bland annat är dess storlek, nationella heltäckning, samt att den inom-individuella metodiken medför att okända störfaktorer (confounders) är oförändrade över tid inom samma person. Till svagheterna hör framförallt att data för andra faktorer och behandlingar som sjukvården använder inte är inkluderade i analysen. Psykologiska behandlingar som KBT och tryggheten att bli inlagd på sjukhus eller få ett snabbt återbesök till en mottagning är ett par faktorer som nämns. Eftersom analys och justering av sådana faktorer saknas går det inte säga att det finns ett direkt orsakssamband mellan insättning av SSRI och minskad risk för suicidalt beteende.

Forskarnas slutsats är att resultaten inte tyder på att SSRI-behandling ökar risken för självmordsbeteende hos varken ungdomar eller vuxna. Snarare kan det minska risken. Ytterligare forskning med olika studiedesigner och i olika populationer är önskvärt.

– Studien är intressant och visar att insättning av SSRI till patienter i svensk sjukvård inte är associerat med ökad risk för suicid. Den gör att många av oss får revidera uppfattningen att suicidrisken ökar i samband med att man sätter in SSRI. Det betyder inte att vi kan slappna av och minska uppföljningen och utvärdering eftersom studien inte kan ge ett exakt svar på huruvida detta är kopplat till den rent farmakologiska effekten eller till det totala omhändertagandet. Studien stärker oss även i vår strävan att kraftigt begränsa användningen av bensodiazepiner som visar på ökad risk för suicidförsök. Den bekräftar den vedertagna uppfattningen att tidigare suicidförsök är en riskfaktor för suicidförsök, säger Mats Ek, överläkare och ordförande i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa.

Metaanalys av antidepressiva till unga

I metaanalysen från Cochrane av 26 randomiserade studier undersöktes effekter av antidepressiva läkemedel till barn och ungdomar, 6–18 år, med depression. Antidepressiva i studien var till exempel SSRI (citalopram, sertralin, paroxetin och fluoxetin), duloxetin, venlafaxin och mirtazapin. Olika antidepressiva jämfördes mot placebo eller mot varandra. Slutsatsen var att de flesta antidepressiva hade en liten, obetydlig, effekt på minskning av depressiva symtom. Skillnaden mellan olika substanser var liten.

– I studier på unga finns ofta ett högre placebosvar jämfört med hos vuxna patienter, vilket gör att signifikansen minskar. En individuell bedömning utifrån risk-nytta-balans är särskilt viktigt för barn- och ungdomar, säger Pär Höglund, överläkare, barn- och ungdomspsykiater, medlem i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa.

I studierna var unga med hög risk för suicid och med hög samsjuklighet ofta exkluderade. Några säkra slutsatser om läkemedlens effekter på suicidalt beteende kunde inte dras. För vissa läkemedel fanns tendenser till en marginell ökning/minskning av risken. Slutsatsen var att om ett antidepressivt medel övervägs för en individ är det viktigt att säkerställa noggrann övervakning av behandlingseffekter och självmordsrelaterade utfall (kombinerade självmordstankar och självmordsförsök). Psykoterapi, särskilt kognitiv beteendeterapi, fortsätter vara ett viktigt behandlingsalternativ.

– Utifrån de studier som analyseras i metaanalysen är det svårt att se hur effekten i den kliniska populationen ser ut, särskilt eftersom högriskpatienter har utelämnats. Enligt den nyligen publicerade svenska registerstudien ökade inte suicidrisken vid SSRI-behandling av unga och vuxna. Samtidigt så är risken hög vid tidpunkten för insättningen och det är mycket viktigt med strukturerad uppföljning vid insättning och att ungdomar följs och individuella bedömningar görs, säger Pär Höglund.

Metaanalysen gjordes första gången 2007 och har reviderats och uppdaterats med nya studier 2012 och nu 2021.

Christer Norman
allmänläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Källa

  1. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, Hellner C, Lichtenstein P, Chang Z. Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: a population-based cohort study. Neuropsychopharmacology. 2021 Sep 24. doi: 10.1038/s41386-021-01179-z
  2. Hetrick SE, McKenzie JE, Bailey AP, Sharma V, Moller CI, Badcock PB, Cox GR, Merry SN, Meader N. New generation antidepressants for depression in children and adolescents: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 24;5(5):CD013674

Observera: nyhetstexterna är aktuella när de publiceras och uppdateras normalt inte.

Senast ändrad