Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

NOAK in på Kloka Listan

Publicerat 2015-03-11

Tomas Forslund och Paul Hjemdahl. Foto: Kari Kohvakka

En av de viktiga förändringarna i årets Kloka Lista är att två nya orala antikoagulantia, NOAK, nu rekommenderas för behandling av förmaksflimmer som alternativ till warfarin. Men kom ihåg att ha samma respekt för NOAK som för warfarin.

Erfarenheten av och kunskapen om NOAK vid förmaksflimmer har ökat allt mer under senare år. Eftersom användningen visat sig vara ändamålsenlig har tiden nu blivit mogen för oss att rekommendera dessa antikoagulantia i Kloka Listan. Preparaten betraktas idag inte som specialistpreparat utan kan mycket väl sättas in i primärvården i okomplicerade fall. Flertalet patienter kommer också att följas upp i primärvården. I Kloka Listan 2015 rekommenderas warfarin eller apixaban (Eliquis) i första hand och dabigatran (Pradaxa) i andra hand.

Bortåt 50 000 vuxna personer i Stockholm har fått diagnosen icke-valvulärt förmaksflimmer och förekomsten ökar totalt sett och med stigande ålder. Sjukdomen är vanligare hos män men kvinnor har en högre tromboembolirisk.

Skatta alltid strokerisken med CHA2DS2VASc innan du tar ställning till tromboemboliprofylax. Vid CHA2DS2VASc ≥ 2 poäng finns indikation för antikoagulantiabehandling som ska vägas mot blödningsrisk och andra patientfaktorer. Vid CHA2DS2VASc = 1 poäng kan behandling övervägas i samråd med patienten. Tänk på att om patienten endast har en poäng vid skattningen, så är ålder över 65 år den tyngsta riskfaktorn. Se den uppdaterade lathunden om antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer för mer information om riskskattning.

NOAK

NOAK verkar direkt med effekt inom en halv till två timmar. NOAK är kortverkande och effekten försvinner snabbare efter senaste dos jämfört med för warfarin. Det finns två typer av NOAK med olika verkningsmekanism: faktor Xa-hämmare och trombinhämmare. Vår nya rekommendation ger vården möjlighet att erbjuda fler patienter antikoagulantiabehandling.

Behandling av patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med NOAK har i multinationella studier visat lika bra eller bättre effekt och säkerhet som behandling med warfarin. Men det är oklart i hur stor utsträckning resultaten från de stora multinationella studierna kan generaliseras till svensk sjukvård och till patienter med välfungerande warfarinbehandling.

En fördel med NOAK-behandling är att färre patienter har drabbats av hjärnblödning jämfört med warfarin i de multinationella studierna. Samtidigt saknar medlen än så länge dokumenterad behandling för att reversera effekten. Vid val av NOAK ska läkemedlens skilda egenskaper i relation till patientkarakteristika och patientens önskemål beaktas.

Av särskilt intresse är medlens beroende av njurfunktion för sin eliminering (och därmed för doseringen och i samband med blödningar eller kirurgi) där dabigatran är det mest och apixaban det minst njurfunktionsberoende medlet. Regelbundna blodprov såsom vid warfarinbehandling behövs inte men i vissa situationer behövs mätningar med specialtester. Initiering av behandling med NOAK förutsätter att patienterna är väl informerade och förväntas ha en god följsamhet. Patienten ska bära antikoagulantiabricka även vid behandling med NOAK.

NOAK bör INTE användas i vissa fall
NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaffprotes och vid signifikant klaffsjukdom. Vi avråder från NOAK-behandling hos patienter med:

• Förväntat låg följsamhet
• Avancerad njursvikt (eGFR < 25–30 ml/min)
• Levercirrhos
• Malabsorption
• Gravida
• Potentiellt allvarlig blödningskälla

Interaktioner
NOAK interagerar med en rad läkemedel, till exempel antiarytmika, vilket kan kräva dosanpassning eller byte av behandling. Observera att interaktionerna och beroendet av njurfunktion för sin utsöndring skiljer mellan de tre NOAK.

Warfarin

Det finns i dagsläget ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling. Om patienten har mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos är warfarin den enda rekommenderade behandlingen. Sköra, äldre patienter och patienter med uttalad njursvikt bör också i första hand få warfarin eftersom det ökar möjligheten att individualisera intensiteten i behandlingen.

Vid ischemisk hjärtsjukdom är warfarin ett bra val då läkemedlet har en dokumenterad skyddseffekt efter hjärtinfarkt.

Warfarinbehandling med PK(INR) inom intervallet 2,0–3,0 cirka 60–70 procent av tiden minskade i äldre studier risken att drabbas av stroke med cirka 65 procent jämfört med placebo enligt intention-to-treat. Med fullföljd behandling stiger siffran till upp mot 80 procent. De stora studierna och uppföljningar visar att vi ofta har mycket god kvalitet på warfarinbehandlingen i Sverige.

I samband med konvertering (elektrisk eller farmakologisk) kan endera warfarin eller NOAK användas för att minska embolirisken. Rutinerna skiljer sig i olika situationer, se lathunden.

ASA

Acetylsalicylsyra, ASA, minskade i placebo-kontrollerade studier strokerisken med endast cirka 20 procent och i studier som jämfört ASA med warfarin eller apixaban medförde ASA-behandling en betydligt större risk för stroke men en liknande risk för blödning. Antikoagulantiabehandling är därför mycket bättre när tromboemboliprofylax är indicerad och möjlig att genomföra. ASA kan bli aktuellt vid förmaksflimmer och manifesterad aterosklerotisk sjukdom, när antikoagulantium inte kan eller bör ges.

Välj antikoagulantiabehandling före ASA om det är indicerat och möjligt att genomföra.

Försiktighet och respekt

Det är viktigt att ha samma respekt för NOAK som för warfarin. Samtliga antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av följsamhet, njurfunktion, interaktion med andra läkemedel och blödningsrisk. Glöm inte heller antikoagulantiabrickan som kan vara mycket betydelsefull vid akut sjukdom.

Vid nyinsättning av NOAK rekommenderas uppföljning efter en månad följt av kontroller efter sex och 12 månader och därefter minst årligen. Blodstatus och kreatinin bör kontrolleras minst årligen och tätare vid behov.

Paul Hjemdahl, professor, överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset och ordförande i expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar

Tomas Forslund, distriktsläkare Gröndals vårdcentral och ledamot i expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar

Senast ändrad 2018-03-20

Evidens 1 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.


Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se