Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

NOAK ett år på Kloka Listan för strokeprofylax vid förmaksflimmer

Publicerat 2016-02-29

Införandet av NOAK har varit försiktigt i Stockholm och förefaller ha skett på ett adekvat sätt. Målet om antikoagulantiabehandling hos åtta av tio patienter med CHA2DS2VASc ≥2 poäng är nu inte långt borta.

Förmaksflimmer, FF, har en prevalens på minst 3 procent i den vuxna befolkningen och stiger med ökande ålder till 10–15 procent vid ålder över 75 år. Tromboembolisk stroke som följd av FF förebyggs mycket effektivt med oral antikoagulantiabehandling, OAK.

Tre direktverkande NOAK (Non-vitamin K OAK) introducerades 2011–2014 med var sin multinationell studie som jämför med warfarin. Dabigatran (Pradaxa) var först med RE-LY studien, följt av rivaroxaban (Xarelto) med ROCKET AF och apixaban (Eliquis) med ARISTOTLE. NOAK gav likartade eller något bättre effekter och säkerhet jämfört med warfarin, med vissa skillnader mellan studierna. NOAK medförde färre intrakraniella blödningar än warfarin men i vissa fall fler övriga blödningar. Warfarinbehandlingen som man jämfört med var inte optimal, i vissa regioner urusel, vilket gör det svårt att generalisera studieresultaten till svenska förhållanden [1].

All antikoagulantiabehandling innebär en balansgång mellan trombos och blödning och NOAK ska hanteras med samma respekt som warfarin. För warfarin finns beprövade antidoter samt väl etablerade rutiner för att hantera blödningar och utsättning i samband med ingrepp. För NOAK finns ännu mycket begränsad erfarenhet av detta. En specifik antidot har nyligen introducerats för dabigatran (Praxbind) men sådana saknas ännu för faktor Xa-hämmarna, se expertrådsutlåtande [2]. I Stockholms läns landsting finns mätmetoder för alla NOAK. Kunskaper om NOAK:s farmakologiska egenskaper är viktiga för att hantera riskerna på bästa sätt. Kunskapen måste finnas hos hela sjukvården eftersom patienter med förmaksflimmer är vanliga och ofta äldre och multisjuka. Det är extra viktigt att understödja en god följsamhet med NOAK som inte monitoreras som warfarin. Expertrådets skrifter om Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer samt om Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi har kompletterats med omfattande muntlig information för att öka kunskaperna om NOAK.

Broschyrer Folder förmaksflimmer Folder orala antitrombotiska läkemedel


God uppföljning

Förskrivningen av NOAK förefaller ha skett till lämpliga patienter och uppföljningen har varit god att döma av en studie av persistens (fortsatt uthämtning från apotek) med OAK-behandling i SLL innan NOAK rekommenderades vid förmaksflimmer i Kloka Listan. Persistensen var mycket god (88 procent efter ett år, 83 procent efter två år) och bättre med warfarin eller apixaban än med rivaroxaban eller dabigatran [3].

Inför 2015 hade dokumentation och erfarenhet ökat och NOAK rekommenderades på Kloka Listan. Apixaban bedömdes ha den bästa dokumentationen och valdes som förstahandsmedel jämte warfarin. Som alternativ bland NOAK rekommenderas dabigatran i andra hand.

Introduktionen av NOAK har ökat fokus på FF. Både diagnostik och OAK-behandling har ökat. Vid årsskiftet 2016 hade vi 53 375 patienter med icke-valvulär FF-diagnos i Stockholm, en ökning med 10 000 patienter sedan 2010. Av alla patienter hämtade 66 procent ut något OAK under 2015 (upp från 47 procent 2010 och 58 procent 2013). Var femte hämtade inte ut vare sig ASA eller OAK. Bland de med CHA2DS2VASc ≥2 poäng, vilket är indikation för OAK, hämtade 71,7 procent ut något OAK och vi närmar oss Socialstyrelsens mål om 80 procent.

Under 2015 hämtade 25 000 patienter med icke-valvulärt FF ut warfarin och 12 000 NOAK. Trenden över tid visar att apixaban nu dominerar nyinsättningarna men warfarin är fortfarande det dominerande läkemedlet totalt och är fortsatt rekommenderat.

Minskad underbehandling

Det finns ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling. För vissa patienter är warfarin att föredra framför NOAK på grund av möjligheten att individualisera intensiteten i antikoagulationen. OBS att patienter med mekanisk hjärtklaff eller hemodynamiskt signifikant klaffsjukdom ska använda warfarin (NOAK är kontraindicerade).

Tillkomsten av NOAK har bidragit till att minska den underbehandling med OAK som diskuterats länge men vi har fortfarande en överbehandling med ASA, speciellt av äldre FF-patienter med hög strokerisk. ASA ger ett väsentligt sämre skydd mot stroke utan färre allvarliga blödningar än warfarin eller apixaban varför ASA inte ska erbjudas i stället för OAK utan särskilda skäl.

Paul Hjemdahl
professor emeritus, överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, ordförande i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar, projektledare Antikoagulantiaprojektet i Stockholms läns landsting

Källa

  1. Forslund T, von Euler M, Johnsson H, Holmström M, Wettermark B, Hjemdahl P. Fler med förmaksflimmer får antikoagulantia sedan NOAK kom. Läkartidningen 2015;112:32-6.
  2. Idarucizumab (Praxbind) – antidot mot dabigatran (Pradaxa). www.janusinfo.se/praxbind
  3. Forslund T, Wettermark B, Hjemdahl P. Persistence with different antithrombotic treatments in patients with atrial fibrillation. Eur J Clin Pharmacol 2015; e-pub. Nov 27. PubMed
  4. www.janusinfo.se/antikoagulantia

Senast ändrad 2018-03-20

Evidens 1 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.


Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se