Kognitivt sjuka hinner inte till svåra fasen

Kolinesterashämmare har indikationen mild till måttlig demens. Det har länge funnits en diskussion om huruvida man ska sätta ut läkemedlen när patienten blir sämre.

– I praktiken behåller man nog läkemedlen även vid svår sjukdom. I Sverige har vi ingen bra tradition av att avsluta behandlingar, säger Dorota Religa, docent, överläkare PO Den åldrande hjärnan, Karolinska universitetssjukhuset och ledamot i expertrådet för geriatriska sjukdomar.

Många patienter lever ett tiotal år med diagnosen demens. Det har förutsatts att de flesta patienter går genom alla faserna från lindrig till måttlig till svår sjukdom. Men nu visar en ny studie att bara en fjärdedel av personer som dör med demens befinner sig i det svåra stadiet av sjukdomen.

– Det minskar behovet av att avsluta behandling. Vi kan även se att i det svenska registret är insjuknandeålder 79–80 år. Patienter som är så gamla hinner ofta dö av andra orsaker innan de kommit in i den svåra fasen.

Nyttan av demensläkemedlet

Samsjukligheten är stor. Till exempel har 17 procent av patienter med demens även diabetes. Kolinesterashämmare kan sättas ut vid akut sjukdom och Dorota Religa tycker även att man kan testa att sätta ut dem tillfälligt om det inte är troligt att de ger nytta.

– Fundera över om nyttan överväger hos ­patienter med svår demens som har många ­läkemedel, inklusive demensläkemedel, och ­biverkningar av dem.

Utvärdera kognitionen två till fyra veckor efter utsättning. Sätt in läkemedel igen om kognitionen försämrats.

– Det finns en rädsla att patienten ska få ett tapp i kognitionsfunktion när man sätter ut läkemedlet, även om det är under en kortare period. Men jag vet inte hur välgrundad den rädslan är, det finns inte mycket studier på detta. Problemet är också att vi inte har några riktlinjer kring hur man ska utvärdera efter två veckor. Man kan använda översiktliga kognitiva tester, till exempel MMSE men den är inte väl validerad vid svår demens. Då behöver läkaren göra en egen klinisk bedömning av global funktion, utan någon särskild skala. Bedömningen ska vara baserad på information från anhöriga och personal.

Läkemedelskommittén skriver i broschyren Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre att behandling med läkemedel mot demens bör fortgå så länge patienten kan interagera med anhöriga/vårdare och har kvar basal daglig ADL-funktion. Vid försämring eller icke tolererbara biverkningar avslutas behandlingen.

Jämlik behandling vid demens

Enligt Socialstyrelsen bör 80 procent av patienterna prova läkemedel vid kognitiv sjukdom och enligt registret SveDem är det ungefär så vi ligger till i Stockholm som helhet. Men skillnaderna mellan olika delar av Stockholm är stor. Det visar ett projekt kring jämlik hälsa som expertrådet för geriatrik bedrivit.

– Jag har sett i min forskning att de som bor ensamma får sämre och färre läkemedel mot kognitiv sjukdom. Och då får vi tänka på att av alla som får en diagnos bor hälften ensamma.

Karin Nordin

Referens
1. Aworinde J. et al. Dementia severity at death: a register-based cohort study. BMC Psychiatry. 2018 Nov 1;18(1):355.
2. Stockholms läns läkemedelskommitté. Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre.