Dosjustera är vårdens jobb när patienten fimpar

Rökning påverkar metabolismen av flera läkemedel och en dossänkning kan vara nödvändig för att undvika allvarliga biverkningar. Läs vad du som vårdpersonal behöver känna till om rökning och läkemedel.

I samband med att cytisiniklin (Asmoken) upptagits på Kloka listan 2025 lyfts här farmakologiska aspekter kring tobaksrökning. Folkhälsomyndigheten rapporterar att cirka fem procent vuxna röker dagligen, vilket är en kraftig minskning från 16 procent år 2004. Å andra sidan ökar användning av nikotinsnus och e-cigaretter.

Är summan av lasterna konstant? Det frågar sig Dante Alighieri (Gösta Ekman) i filmen Mannen som slutade röka från 70-talet. Han hade ingen tablett till hjälp utan fick ersätta sin last på högst tvivelaktiga sätt. Detta är på intet sätt en rekommendation att följa i hans fotspår, utan ett glädjande besked att fler personer nu kan sluta röka utan att behöva gå genom helvetets nio kretsar. Men hur påverkar ett rökstopp patientens läkemedelslista?

Vad finns i tobaksröken?

Tobaksrök innehåller förutom nikotin även cirka 7 000 andra ämnen, till exempel metall, volatila gaser och olösliga partiklar. I tobaksröken finns också polycykliska aromatiska kolväten (PAH), som är en samling av ofullständigt förbränt organiskt material. PAH är en känd inducerare av de läkemedelsmetaboliserande enzymerna cytokrom P450 (CYP)1A, vilket innebär att läkemedel kommer metaboliseras och elimineras snabbare från kroppen. Rökare kan därför behöva högre doser av vissa läkemedel. Men kom ihåg det när personen slutar röka!

Att inducera ett metaboliserande enzym innebär att genuttrycket påverkas så att flera enzymer ­bildas. CYP1A-enzymer finns i två isoformer; CYP1A1 och CYP1A2, varav den senare är mest uttryckt hos människa och står för cirka 15 procent av leverns totala CYP-innehåll. Läkemedel som primärt metaboliseras av CYP1A-enzymer kommer elimineras snabbare hos en rökare på grund av denna induktion. Det gäller till exempel antipsykotika som klozapin (Leponex) och olanzapin ­(Zyprexa), antidepressiva mirtazapin och duloxetin, betablockeraren propranolol (Inderal) och även koffein. Det är inte konstigt att rökning och kaffe känns kompatibelt, en rökare behöver dricka dubbelt så mycket kaffe som en icke-rökare för att få samma koncentration av koffein i blodet.

En studie av storrökare (>20 cigg/dag) visade att CYP1A2-aktiviteten minskade med 24–58 procent när ”steady state” uppnåtts efter rökstopp.

En fallrapport beskrev hur en patient som stod på olanzapin kom in med neurotoxicitet, fyra dagar efter en rökminskning från 40 till 10 cigg/dag. Parkinsonistiska symtom progredierade tills dosen minskades med 33 procent och symtomen gick tillbaka.

Dosreduktion av läkemedel kan behövas redan de första dagarna efter rökstoppet då enzymkapaciteten successivt kommer sjunka (”turnover time” för CYP1A2 är knappt två dygn). Variationen är stor för nedregleringen av CYP1A2, det beror på patientkaraktäristika, hur stor rökminskningen är och vilket läkemedel det gäller. För läkemedel med smalt terapeutiskt intervall kan en empirisk dosreduktion göras om rökstoppet är planerat. Om patienten är inneliggande kan klinisk bedömning avgöra om dosminskning behövs och vid behov kan koncentrationsmätning göras. Det kan också vara av värde att veta att nikotintillförsel utan rökning, till exempel via plåster eller tuggummi, inte påverkar CYP1A2 hos människor.

Hur var det då med fallet ovan?

Den 38-årige mannen återhämtade sig helt och dosen av klozapin sänktes till från 700 till 425 mg. Det framkom att patienten abrupt hade slutat röka helt 14 dagar innan det akuta insjuknandet, från 60 cigg/dag. Detta var således ett fall av induktion av CYP1A2 som orsakade en allvarlig koncentrationsökning av klozapin och metaboliten ­norklozapin när induktionen upphörde. Detta fall hade tyvärr inga koncentrationsprover att redovisa. En liknande fallrapport beskriver dock hur en patient som stod på klozapin kom till sjukhus medvetandepåverkad två veckor efter rökstopp. Plasmakoncentrationerna för klozapin och den aktiva metaboliten norklozapin var då tre gånger högre än tidigare.