Fler möjligheter att behandla depression och ångest hos äldre

– Nog kan det kännas hopplöst ibland, dels för den deprimerade och ångestfyllda patienten, dels för klinikern som försöker behandla patienten, säger Linda Furuäng, överläkare i psykiatri och ST-läkare i äldrepsykiatri och ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa.

På äldrepsykiatriska mottagningen i Alvik, Norra Stockholms psykiatri där hon är verksam tas patienter 65 år och uppåt emot. På mottagningen arbetar psykiatriker, geriatriker, psykologer, kuratorer och sjuksköterskor med terapeutkompetens. De samarbetar med en äldrepsykiatrisk avdelning där patienter kan läggas in vid behov.

En fjärdedel av äldre över 65 år har psykisk ohälsa. Det är i denna åldersgrupp som flest personer hämtar ut antidepressiv behandling, men också de som mest sällan får träffa en psykiater. Frekvensen av depression ökar med stigande ålder och prevalensen uppskattas ligga mellan 5–15 procent. Ångestsyndrom inkluderar paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom (GAD) och posttraumatiskt stresssyndrom (PTSD), liksom tillfälliga ångestbesvär som till exempel krisreaktion. Läkemedelsstudier på äldre med ångest är nästan uteslutande på individer med GAD.

– Ångest är också ett frekvent symtom vid somatisk sjukdom och kognitiv sjukdom. Det är vanligt att ångest och depression samvarierar för äldre patienter och ofta särskiljer man inte dessa två diagnoser, säger Pauline Raaschou, med dr, överläkare, ordförande, ME Klinisk farmakologi ordförande Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa.

Depression hos äldre tar sig ofta uttryck på andra sätt än för den yngre vuxna populationen, till exempel kan depressionen te sig lindrigare och med färre skuldkänslor. Somatiska symtom som mag-tarmproblem och smärta är vanligare liksom mer ångest, sömnstörning, trötthet, minnes- och koncentrationssvårigheter och psykomotorisk hämning. Stor funktionsnedsättning kan förekomma inkluderande lidande, nedsatt intresse och hopplöshetskänslor.

Suicidtankar och livsleda är inte ovanligt. En fjärdedel av alla suicid begås av äldre och den största gruppen är män kring 80–85 års ålder, varför det är viktigt att göra en gedigen suicidriskbedömning.

I och med att depressionen ter sig annorlunda kanske kriterierna i DSM och ICD, som är utformat för de yngre vuxna, inte uppnås för att sätta diagnosen depression. På grund av detta och eftersom äldre ofta har samtidig somatisk sjukdom, polyfarmaci och mer diffusa symtom är det ännu viktigare med en helhetsbedömning av den äldre patientens psykiska hälsa eller ohälsa.

Icke-farmakologisk behandling en viktig del

Patienterna behöver ofta mer stöd i det vardagliga livet än yngre patienter, för att till exempel klara av sin hemsituation, laga mat och bryta ensamhet. Fysisk aktivitet och god omvårdnad är viktiga delar i behandlingen och kurator kan hjälpa till med förmedling av kontakter. Psykologisk behandling i form av KBT (kognitiv beteendeterapi) rekommenderas i första hand, och det är viktigt att försöka, även om man inte är säker på om patienten kan tillgodogöra sig ­behandlingen. Andra terapier som kan användas är problemlösningsterapi och interpersonell terapi. Den psykologiska behandlingen består ofta av beteendeaktivering och problemlösning och innebär en tät kontakt med terapeuten.

Sparsamt med evidens för både depression och ångest hos äldre

– Det finns endast lite formell evidens för depression och ångest hos äldre, evidensen för yngre populationer är mycket mer robust, och det får vi luta oss mot, säger Pauline Raaschou.

En metaanalys från 2020 visade att cirka 50 procent av patienterna över 65 år blir hjälpta av antidepressiv behandling, en siffra som inte skiljer sig nämnvärt från yngre vuxna. Ändå är Kloka listans rekommendationer olika i psykiatri- och äldreavsnittet. För depression till den yngre vuxna populationen ligger duloxetin som andrahandsval, medan det för äldre är tredje alternativet. Pauline Raaschou beskriver att det framför allt beror på tolerabiliteten, att äldre får mer biverkningar av duloxetin än med SSRI. Dessutom har Region Stockholm begränsad erfarenhet av användning till äldre. Det kan jämföras med sertralin, förstahandsvalet vid både depression och långvarig ångest hos äldre i Kloka listan. I psykiatriavsnittet finns det inte med som preparat vid GAD och det är inte heller indikerat i Fass. Men trots bristfällig evidens och att det är ”off-label”-behandling så gör den stora erfarenheten av sertralin att den är viktig i behandlingsarsenalen till äldre med ångest. Sertralin har också farmakologiska fördelar; lägre risk för QT-tidsförlängning och färre läkemedelsinteraktioner då det metaboliseras via flera enzymsystem.

– Mirtazapin är också ett preparat som används mycket i Region Stockholm. Det förskrivs lika mycket som hela SSRI-gruppen. Troligen är det en favorit för att man vill komma åt ”bieffekterna” som bättre sömn och viktuppgång. Att mirtazapin har ångestdämpande effekt hos äldre är också något som klinikerna hoppas. Men tyvärr saknas tydligt stöd för detta, förutom enstaka studier vid samtidig depression, säger Pauline Raaschou.