Ny, snabbare behandling av nikotinberoende i Kloka listan

Cigarettrökning ökar risken för en mängd sjukdomar, och är ett omfattande, globalt folkhälsoproblem. Livslängden för dagligrökare förkortas med drygt 10 år i genomsnitt, och varje cigarett beräknas förkorta livet med 20 minuter. I studier uppger 70 procent av alla rökare att de vill sluta, men det kan vara lättare sagt än gjort för den som utvecklat ett nikotinberoende. Att hjälpa en patient att bli rökfri kan ge mycket stora hälsovinster, och är därför en prioriterad uppgift för oss inom sjukvården.

Enkla råd och receptfria läkemedel

Vid nikotinberoende rekommenderas i första hand enklare rådgivning, vilket i korthet innebär att man tar upp frågan om rökning och dess relation till hälsoproblem, när man bedömer att det kan vara relevant, och sedan följer upp detta. Socialstyrelsen har publicerat material kring sådana enkla råd (www.socialstyrelsen.se/enkla-rad-om-tobak). Mer omfattande stöd kan erhållas via www.slutarokalinjen.org. Receptfria nikotinersättningsmedel (plåster och tuggummi) lindrar abstinens och gör det lättare att bli nikotinfri på sikt, och kan därför också rekommenderas för den som vill försöka sluta.

Receptbelagda läkemedel

Om rådgivning och nikotinersättning inte är tillräckligt för att nå och vidmakthålla rökstopp, finns idag flera receptbelagda läkemedel för nikotinberoende som kan erbjudas. Ett sådant alternativ är bupropion, en återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin som även används vid behandling av depression. Behandling av nikotinberoende sker under åtta veckor, och patienten rekommenderas att sätta ett datum för rökstopp cirka en vecka efter behandlingsstart. Epilepsi är en kontraindikation som är viktig att beakta.

Ett annat etablerat rökavvänjningsmedel är vareniklin, en partiell nikotinreceptoragonist som syftar till att minska både nikotinabstinens och röksug. Standardkuren med vareniklin innebär tolv veckors behandling, och även här rekommenderas rökstopp efter cirka en vecka. Den vanligaste biverkan är illamående. Utöver detta har stor uppmärksamhet ägnats risken för psykiatriska biverkningar, efter att spontanrapporter indikerat att bland annat depressiva symtom kan uppstå. Orsakssambanden var dock långtifrån uppenbara, då rökning är påtagligt överrepresenterat bland patienter med psykiatriska tillstånd.

En rad studier har därför på senare år undersökt detta, bland annat den internationella multicenter-studien EAGLES, där drygt 8 000 patienter randomiserades till vareniklin, bupropion, nikotinplåster eller placebo. Hälften av deltagarna hade anamnes på psykisk sjukdom, även om de var i relativt stabilt skick vid inklusion. Studien fann att frekvensen psykiatriska biverkningar inte skiljde sig åt mellan vareniklin och placebo, eller någon av de andra metoderna för nikotinavvänjning. Samtliga läkemedel var klart effektivare än placebo avseende andel som uppnådde rökfrihet efter tre och sex månader, och vareniklin var signifikant bättre än bupropion och nikotinplåster. Slutsatsen från EAGLES och andra aktuella studier är därför att även patienter med psykisk sjukdom bör erbjudas rökavvänjningsmedel, även om deras psykiska mående kan behöva följas upp extra noga under behandlingens gång.

Parallellt med användningen för rökavvänjning, har ett antal randomiserade studier visat att vareniklin kan minska risken för återfall i alkoholberoende. Patentet har dock gått ut, och inget företag har ansökt om att preparatet även ska få indikationen alkoholberoende. På grund av produktionsproblem var vareniklin under flera år inte tillgängligt på den europeiska marknaden, men sedan 2024 finns det åter tillgängligt som generikum.

Ett nytt alternativ

Under 2024 lanserades cytisiniklin i Sverige, som ett tredje receptbelagt preparat för rökavvänjning. Preparatet har dock en lång historia, och den aktiva substansen förekommer i flera centraleuropeiska växter, bland annat Cytisis laburnum (Sydgullregn). Cytisiniklin isolerades redan på 1800-talet, och befanns ha nikotinliknande effekter: i själva verket är det en partiell nikotinreceptoragonist, i likhet med vareniklin. I Östeuropa har det använts som rökavvänjningsmedel sedan 1960-talet, men det är först under de senaste 15 åren som det väckt internationellt intresse och större randomiserade studier har genomförts.

Aktuella metaanalyser konkluderar att det finns ett måttligt starkt vetenskapligt stöd för att cytisiniklin, jämfört med placebo, ger cirka 10 procent absolut ökning av andelen rökfria patienter. I head-to-head-studier har effekten visats vara likvärdig med den för vareniklin. Praktiskt skiljer sig cytisiniklin åt genom den korta behandlingstiden (25 dagar), och den initialt täta doseringen med sex tabletter per dygn, vilket sedan trappas ut. Illamående, huvudvärk och mardrömmar är vanligare med cytisiniklin än med placebo.

Eftersom läkemedlet först nyligen godkänts i Sverige, och andra länder, så har det ännu inte inkluderats i internationella riktlinjer. Det vetenskapliga underlaget är dessutom relativt begränsat i jämförelse med de äldre preparaten: bland annat saknas studier av psykiatriska patienter med nikotinberoende, och patienter som också har andra beroendetillstånd. Det saknas även studier av andra nikotinprodukter än cigaretter, exempelvis beroende av snus, för vilket vareniklin visat god effekt. Totalt sett har dock risk-nytta-balansen bedömts som god, och preparatet har därför inkluderats på Kloka listan 2025