Paradigmskifte vid behandling av typ 2-diabetes

Behandling av typ 2-­diabetes är en volym­verksamhet och måste därför behandlas därefter. Det slår Pontus Curman, överläkare vid medicinkliniken på Ersta sjukhus och ledamot av Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar fast direkt.

– I Region Stockholm har vi mer än 100 000 personer med diabetes, varav ungefär 93 500 har typ 2-diabetes. Det innebär att allt som vi gör med den här patientgruppen som kostar, det kostar jättemycket. Och allt som vi inte gör med de här patienterna idag kommer att kosta jättemycket senare. Så det är en svår utmaning att hitta balansen i detta, säger han.

För behandling av typ 2 diabetes innehåller Kloka listan i år två nyheter på läkemedelssidan. Den ena gäller gruppen GLP1-analoger där Trulicity (dulaglutid) har lagts till i rekommendationerna vid sidan av de andra två GLP1-analogerna Ozempic (semaglutid) och Victoza (liraglutid). Pontus Curman redogör för de tyvärr alltför välkända problemen med restnoteringar av både Ozempic och Victoza under förra året samtidigt som han berättar att tillverkaren Novo Nordisk har beslutat att avregistrera Victoza till hösten 2025.

– För att på något sätt ändå ta hänsyn till det här i våra nya rekommendationer där vi i dagsläget bara har rekommenderat Ozempic och Victoza, där Ozempic är restnoterat och Victoza är på väg bort, så har vi i nya Kloka listan lagt till Trulicity som en möjlighet, säger han.

Tyvärr börjar även Trulicity nu drabbas av bristproblematik, berättar han, men det är i alla fall ytterligare ett alternativ att kunna ta till.

Trulicity injiceras subkutant en gång per vecka, precis som Ozempic och har en liknande effektprofil med sänkning av blodsocker och viktnedgång samt en dokumenterad kardiovaskulär skyddseffekt. Trulicity kan även fungera som ett bra alternativ till patienter som inte tål Ozempic.

– Konstigt nog verkar det som att vissa som har mått dåligt av Ozempic tål den här och tvärt om, säger Pontus Curman.

Den andra läkemedelsnyheten i Kloka listan handlar om DPP4-hämmare där nu sitagliptin ersätter Trajenta som förstahandsmedel.

– Skälet till att vi har ändrat i rekommendationen är att sitagliptin, sedan patentet på Januvia gått ut, har blivit så vansinnigt mycket billigare än Trajenta, säger Pontus Curman.

Han visar en bild där det framgår att årskostnaden för behandling med sitagliptin ligger på cirka 370 kronor medan Trajenta kostar närmare 4 400 kronor per år.

– Anledningen till att vi en gång valde Trajenta som förstahands DPP4-hämmare är att den inte behöver dosjusteras vid njursvikt, men med den här prisbilden tycker vi ändå att vi i första hand ska förskriva sitagliptin. Med tanke på volymerna vid typ 2-diabetes så måste vi tänka att kan vi klara oss med billigare så måste vi nästan göra det av rent ekonomiska skäl, säger han.

Han beskriver patientgruppen typ 2-diabetiker där många har samsjuklighet i form av övervikt, mikrovaskulära komplikationer, aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt eller fettleversjukdomen metabolisk dysfunktionsassocierad fettleversjukdom (MAFLD). Eller så har det åtminstone sett ut.

– Men om man tittar i Nationella Diabetesregistret ser man att det har hänt mycket de senaste två åren. Sannolikt tack vare SGLT2-hämmarna har vi halverat antalet typ 2-diabetespatienter med albuminuri och även andelen som drabbas av diabetesretinopati har minskat, säger han.

Pontus Curman visar hur diabetesbehandlingen har genomgått ett paradigmskifte under de senaste åren där, förutom SGLT2-hämmare, även DPP4-hämmare, GLP1-analoger och GIP-agonister har tillkommit i behandlingsarsenalen. Förutom att sänka blodsockret och minska vikten har många av dessa läkemedel positiva effekter på aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, stroke, hjärtsvikt, njursvikt med mera. Något som har påverkat behandlingsstrategierna högst avsevärt.

I Kloka listan har behandlingsöversikten för typ 2-diabetes förändrats sedan förra året. Då var behandlingen indelad i steg 1 och steg 2.

– Nu i 2025 års lista så pratar vi istället om basbehandling och individualiserad tilläggsbehandling, säger Kristian Hillert Winther, specialistläkare vid Centrum för diabetes, Akademiskt specialistcentrum och även han ledamot av Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar.

Han visar sedan hur behandlingsöversikten guidar till vilken bas- och tilläggsbehandling som passar olika typer av patienter bäst. Ny är också patientgruppen med hög kardiovaskulär risk.

– Gruppen hög kardiovaskulär risk är en grupp av patienter som är ganska stor och där basbehandlingen är metformin och goda levnadsvanor. Den individualiserade tilläggsbehandlingen om man inte når HbA1c-målet är SGLT2-­hämmare som första steg och sedan GLP1-analog som eventuellt andra steg, säger Kristian Hillert Winther.

Vad som är en typ 2-diabetespatient med hög kardiovaskulär risk kan avgöras på flera sätt, berättar han. Ett är en ålder på minst 55 år och minst två av följande riskfaktorer; obesitas, hypertoni, rökning, dyslipidemi och albuminuri. Ett annat är att använda ett riskskattningsverktyg.

– I Kloka listan så skriver vi att man också kan använda riskskattningsverktyg. Det är då ett specifikt sådant som heter SCORE2-diabetes och det används för patienter som inte har ateroskle­rotisk sjukdom, säger Kristian Hillert Winther.

På Janusinfo finns information om hur riskskattningsverktyget kan laddas ner och användas.

När det gäller behandling av typ 2-diabetes ur ett primärvårdsperspektiv är kanske den största utmaningen att hänga med i svängarna, menar Anna Ugarph Morawski, specialist­läkare i allmän­medicin vid Akademiskt ­primärvårdscentrum och ordförande i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar.

– Den här snabba utvecklingen som har skett inom läkemedelsbehandlingen av typ 2-diabetes är något som är väldigt intressant och positivt. Samtidigt ställer det stora krav på oss inom primärvården att kontinuerligt hålla oss uppdaterade, vilket kan vara en utmaning när man är kliniskt verksam i en redan pressad arbetssituation, säger hon.

Viktiga faktorer för att det ska fungera som hon lyfter fram är bland annat kontinuerlig fortbildning, att olika vårdnivåer samarbetar och att det finns en kontinuitet i primärvården.

– De här nya läkemedlen ger större möjligheter för en mer individanpassad vård av diabetes typ 2 med hjärt-kärlprevention och njurprotektion samt på sikt även minskad risk för allvarliga komplikationer och en förbättrad livskvalitet, säger Anna Ugarph Morawski.