”Vården av hjärtsviktspatienter måste bli ännu bättre”

– Sätt in alla fyra basläkemedlen inom sex veckor, säger han.

Hjärtsvikt drabbar två till tre procent av befolkningen och prognosen är fortsatt allvarlig med en femårsöverlevnad på cirka 50 procent. Trots att effektiva läkemedel har funnits de senaste decennierna har brister i implementering och dosering av basläkemedlen vid HFrEF begränsat förbättringar i överlevnad, enligt Frieder Braunschweig, professor och överläkare i kardiologi vid Karolinska Universitetssjukhuset och ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar.

Han menar att vården av hjärtsvikts­patienterna måste förbättras.

– För att förbättra läkemedelsbehandlingen vid hjärtsvikt krävs en snabb diagnos, snabb insättning av de fyra basläkemedlen, noggrann uppföljning och, framför allt, ett nära samarbete mellan primär- och specialistvården – det är kärnan i effektiv hjärtsviktsbehandling, säger han.

För handläggning vid misstanke om hjärtsvikt hänvisas till algoritmen GENAST som finns på viss.nu. Vid klinisk misstanke om hjärtsvikt utifrån symtom och EKG samt NT-proBNP nivåer på 125 ng/L eller högre bör patienten undersökas med hjärtultraljud för att bekräfta diagnosen (för nydebuterad hjärtsvikt föreslås i Vårdförloppet Hjärtsvikt olika tidsramar för ekokardiografi beroende på storleken av NT-proBNP-ökning).

Nivåer under 125 ng/L utesluter i stort sett hjärtsvikt. Patienterna klassificeras i tre kategorier beroende på vänsterkammarfunktion vid ekokardiografi:

• HFrEF: LVEF ≤40% (ICD: I.501A)
• HFmrEF: LVEF 41–49% (ICD: I.501B)
• HFpEF: LVEF ≥50% (ICD: I.501C).

Nytt är införandet av specifika diagnoskoder för dessa tre kategorier. Det förbättrar förutsättningarna att följa specifika behandlingsrekommendationer för patienter med olika typer av hjärtsvikt och möjliggör mer detaljerad uppföljning av olika patientgrupper i register inom kvalitetsarbetet och forskning.

Enligt Kloka listan 2025 rekommenderas snabb insättning och upptitrering av samtliga basläkemedel vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (HFrEF). Målet är att alla fyra läkemedel ska vara insatta och titrerade inom sex veckor, med en ordningsföljd anpassad efter patientens individuella sjukdomsprofil. Först när alla fyra läkemedel är insatta bör fokus ligga på att nå måldoser – hellre fler läkemedel i lägre doser än färre i full dos.

Idag har samtliga sjukhus i regionen välfungerande hjärtsviktsmottagningar. Dessa bör utnyttjas med låg tröskel för hjälp med diagnostik, dostitrering och information.

– Ingen av de fyra basläkemedlen får missas, om det är möjligt, säger Frieder Braunschweig.

För vägledning vid insättning av dessa basläkemedel hänvisar Frieder Braunschweig till en rekommendation publicerad på läkemedelskommittéernas nationella nätverk, LOK:s webbplats samverkanlakemedel.se med rubriken ”Läkemedelsbehandling vid kronisk hjärtsvikt”.

Om patienter är insatta på samtliga basläkemedel men fortfarande uppvisar symtomatisk hjärtsvikt och har en fortsatt låg ejektionsfraktion skickas remiss till hjärtsviktmottagning på sjukhus för hjälp med optimering av läkemedelsbehandling och ställningstagande till specialiserad tilläggsbehandling.

Många hjärtsviktspatienter (upp till 60 procent) har även förmaksflimmer. Frieder Braunschweig understryker att tidig elkonvertering kan vara en viktig åtgärd för patienter som försämras i samband med förmaksflimmer. För vissa patienter med ”takykardiutlöst hjärtsvikt” rekommenderas ablationsbehandling. Behandlingen kan förbättra prognos och minska symtom, särskilt vid otillräcklig frekvensreglering trots läkemedelsbehandling. För dessa patienter rekommenderas remiss till hjärtspecialist för vidare bedömning.

För patienter med HFmrEF gäller samma rekommendation (dock med svagare evidens) av de fyra basläkemedlen som vid HFrEF. För patienter med HFpEF rekommenderas SGLT2-hämmare som basbehandling, tillsammans med symtomatisk behandling med diuretika och hantering av bakomliggande sjukdomar.

SGLT2-hämmarna har en stark indikation vid hjärtsvikt oavsett ejektionsfraktion. Detta gäller oavsett diabetesstatus, även om de inte ska användas vid typ 1-diabetes på grund av risken för ketoacidos. Dessutom har de en njurskyddande effekt. Vid vätskebrist bör behandlingen pausas, och inför kirurgiska ingrepp där patienten fastar bör SGLT2-hämmare sättas ut några dagar i förväg.

För de sköra äldre, där prognosen kanske inte längre är i fokus, kan dessa behandlingar ändå ge symtomatisk vinst. I vårdsituationer där läkemedelsbehandling behöver reduceras, kan läkemedel som ACE-hämmare, ARB, SGLT2-hämmare, digoxin och diuretika
avslutas abrupt om det är nödvändigt. Däremot kräver betablockerare en gradvis nedtrappning för att undvika en potentiell rebound-effekt som kan förvärra patientens tillstånd.

Genom att anpassa behandlingen till de mest sårbara patienternas behov kan symtom lindras och livskvaliteten förbättras, samtidigt som onödiga ingrepp och komplikationer undviks.

En nyligen publicerad svensk studie visar visserligen att prognosen för hjärtsviktspatienter har förbättrats, med en gradvis minskning av mortaliteten de senaste åren. Men det är inte nog, menar Frieder Braunschweig.

– Trots framgångarna är utmaningarna fort­farande stora. Prognosen för hjärtsvikt är fortsatt allvarlig. Det påminner oss om att det finns mycket kvar att göra, säger han.