Fokusskifte i behandling av restless legs

Behandlingen av restless legs förändras nu helt. Fokus flyttas från att dämpa symtom med dopamin till att adressera möjliga underliggande orsaker i hjärnan.

Behandlingen av restless legs har genomgått ett större skifte sedan förra året. Det som tidigare betraktades som en ren symtomlindringsfråga har nu förändrats på grund av en ökad förståelse för hjärnans biokemi.

Kärnan i det nya perspektivet handlar om järnets centrala roll i nervsystemet. Tidigare har man vetat att järnbrist i blodet kan vara kopplat till restless legs och att järnbrist i hjärnan kan spela en roll vid sjukdomen. Nu finns tillräckligt vetenskapligt stöd för behandlingseffekter för att man ska överväga järnbehandling till alla med ­diagnosen.

– Restless legs är ett tillstånd med järnbrist i hjärnan, säger Anders Johansson, överläkare i neurologi vid Karolinska Universitetssjukhuset och ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för nervsystemets sjukdomar.

Men att försöka behandla järnbristen i hjärnan med tillskott av vanliga järntabletter är fruktlöst, förklarar han.

– För att få upp järnet i hjärnan behöver man få in det i blodet. Upptaget via tarmväggen regleras lokalt och behandlingen kommer bara att ge biverkningar om man ger järn via gastrointestinal­kanalen till någon med normala ferritinnivåer i blodet, säger han.

Ny förstahandsbehandling

Därför är den nya rekommenderade förstahandsbehandlingen mot restless legs järnkarboxymaltos (Ferinject), en injektionsbehandling som ges i en dos om 1 000 mg, i de flesta fall.

– I studierna har man givit mellan 500 och 1 500 mg. De som har fått 1 500 mg, de har fått 1 000 mg plus 500 mg eller 750 mg plus 750 mg med en veckas mellanrum. Men man kan ge 1 000 mg på en gång till de allra flesta, säger han.

Han poängterar samtidigt att i Fass rekommenderas max 15 mg/kg kroppsvikt per dostillfälle, vilket innebär att för patienter som väger under 67 kg behöver dosen delas upp på två tillfällen med 500 mg per gång, med minst sju dagars mellanrum.

Kliniska studier visar att behandlingen leder till lindrigare symtom, bättre sömn och ökad livskvalitet. Men behandlingen rekommenderas, i nuläget, endast om patienterna har provresultat som uppfyller vissa kriterier.

– Det här innebär att alla patienter måste provtas, för man kan inte bara ge intravenöst järn utan att veta vad man har för nivåer. Man behöver därför kolla järn, transferrin, transferrinmättnad och ferritin. Och om ferritin ligger under 100 mikrogram per liter eller transferrinmättnaden är under 0,20, då kan man ge järn, säger han.

Effekten av behandlingen utvärderas efter fyra till sex veckor med hjälp av IRLS-skalan, som finns länkad från Viss.nu. Efter ett par månader bör ny provtagning ske för att utvärdera järn­statusen där målet är att serum-ferritin ska ligga över 100 mikro­gram per liter. Behöver patienten ytterligare påfyllning kan den ges tidigast tre månader efter den föregående dosen, men för att inte orsaka järn­överbelastning ska man inte ge järn om transferrinmättnaden är över 0,45.

Fem kriterier måste vara uppfyllda

Psykologiska behandlingsmetoder, framför allt kognitiv beteeMen innan behandling påbörjas är det naturligtvis viktigt att säkerställa att patienten verkligen lider av restless legs. Det finns fem obligatoriska kriterier som alla måste vara uppfyllda för att en diagnos ska kunna ställas.

• Patienten ska ha ett starkt behov av att röra på benen som ofta är associerat med obehagliga känselförnimmelser i benen.
• Rörelsebehovet och/eller de obehagliga känselförnimmelserna börjar vid eller förvärras av vila och inaktivitet såsom att sitta eller ligga.
• Problemen lindras delvis eller helt av rörelser såsom att gå eller stretcha, åtminstone så länge aktiviteten pågår.
• Problemen är värre på kvällen eller under natten.
• Ovanstående symtom är inte enbart en följd av någon annan medicinsk eller beteendemässig orsak, såsom venös stas, benödem, muskelvärk, artrit, benkramper, obehag i vissa kroppsställningar, eller vanemässigt vickande på fötterna.

Det finns även fyra stödjande kriterier som inte behöver finnas men kan styrka diagnosen. Det handlar om ärftlighet (särskilt vid tidig debut), god effekt av dopaminbehandling i början, förekomst av periodiska benrörelser i sömnen och en påfallande avsaknad av uttalad dagtrötthet, trots störd nattsömn.

Läkemedel och alkohol kan förvärra

Innan läkemedelsbehandling påbörjas bör dock faktorer som kan förvärra restless legs identifieras och, om möjligt, åtgärdas.

– De mest kända är njursvikt, graviditet och järnbrist. Alkohol är en påverkbar faktor så den är också viktig liksom vissa läkemedel som antidepressiva, särskilt mirtazapin, neuroleptika, antihistaminer och epilepsimedel bland andra. Dessutom kan andra neurologiska sjukdomar som polyneuropati, Parkinson och multipel skleros bland andra förvärra symtomen vid restless legs, liksom ett antal andra tillstånd som exempelvis reumatologiska sjukdomar, ett antal hypoxi-tillstånd, kardiovaskulära sjukdomar, övervikt och diabetes. En del av de här tillstånden kan man ju behandla och på så vis kan patienten även få lindrigare RLS-symtom, säger Anders Johansson.

Det finns också egenvård som kan föreslås, även om evidensen är något svagare för dessa.

– Fysisk motståndsträning för benen och aerobisk träning, men träna inte på kvällen utan tidigare under dagen. Regelbundna sömnvanor kan lindra liksom iskalla duschar, kompressionsstrumpor och eventuellt avhållsamhet från koffein, säger han.

Omkastad tablettbehandling

En annan stor nyhet för i år är att svårighets­graden på symtomen inte längre avgör valet av terapi. Istället handlar alltså allt om ­järnvärdena, där låga värden leder till behandling med intravenöst järnkarboxymaltos. Om ferritin och transferrinmättnad är bra är det istället de tidigare första- och andrahandsbehandlingarna som gäller, men nu i omvänd ordning.
Det innebär att den tidigare förstahandsbehandlingen pramipexol (Mirapexin, Oprymea, Sifrol) har flyttats ned till att rekommenderas i tredje hand. Istället har gabapentin klättrat i rangordningen och rekommenderas nu som det mest lämpliga läkemedlet om intravenöst järn inte är aktuellt.

– Nu vill vi trycka på att man ska välja behandling med gabapentin först och i sista hand pramipexol, säger Anders Johansson.

Detta beror på två betydande nackdelar med pramipexol som upptäckts vid långtidsuppföljning av behandlingen. Den första kallas augmentation. Det innebär att läkemedlet efter en tids användning faktiskt gör tillståndet värre.

– Pramipexol lindrar kortsiktigt, men i grunden försvårar det för hälften av patienterna på lång sikt. Symtomen börjar tidigare på dagen, de sprider sig till andra kroppsdelar och blir mer intensiva. Det är en lömsk biverkan eftersom patienten ofta tror att grundsjukdomen har försämrats och vill höja dosen, vilket bara förvärrar situationen ytterligare, säger han.

Den andra nackdelen handlar om de impulskontrollstörningar som är relativt vanliga vid dopaminbehandlingar. Det visar sig som beroendeliknande beteenden i relation till sex, spel, ätande eller shopping. Något som drabbar nära hälften av patienterna vid Parkinsons sjukdom, men biverkningen är även vanlig vid restless legs. Det är ofta svårt för patienten själv att se sambandet, varför det är viktigt med välinformerade patienter och anhöriga för att upptäcka dessa förändringar.

Befintliga patienter behöver inte ställas om

Rockaden i behandlingsordningen som nu lanseras, där den tidigare förstahandsbehandlingen istället rekommenderas i sista hand, gör att de befintliga patienternas behandlingar inte alls följer de nya rekommendationerna. Något som Anders Johansson menar inte är något som behöver åtgärdas omedelbart.

– Nu kommer det här att ställa till lite trassel i Stockholm för de flesta som har läkemedelsbehandling mot restless legs står ju på pramipexol. Om jag minns rätt var det förra året 500 patienter som stod på gabapentin och drygt 1 200 som hade pramipexol.

Man behöver inte sätta ut pramipexol på alla dem, men de behöver veta att de inte ska öka dosen och de behöver vara välinformerade om vilka risker det innebär med pramipexol. säger han.

Fredrik Hedlund