Kreatinin vs Cystatin C – vilken ska jag välja när?

I vården mäts njurfunktion som GFR – den ­glomerulära filtrationshastigheten. GFR anges i ml/min och definieras som den volym vätska som per tidsenhet filtreras ut ur blodet i njurens kapillärnystan, glomeruli. I varje njure har vi en miljon glomerulus. Om man ska vara petig så innefattar njurfunktionen också den tubulära aktiviteten, så fullständigt renalt clearance beräknas som GFR + tubulär sekretion – tubulär reabsorption. Men som sagt, vanligen är det GFR som avses när man talar om njurfunktion.

Använd absolut eGFR vid dosering av läkemedel

Estimerat GFR (eGFR) är en uppskattning av njurfunktionen som görs med antingen kreatinin eller cystatin C från blodet och värdet läggs in i en matematisk formel. eGFR kallas ibland också relativt eGFR. Relativt eGFR är kroppsytenormerat och anges som ml/min/1,73 m².

I den svenska populationen har den reviderade Lund-Malmöformeln (LM-rev eller nya LM-rev18) och CAPA-formeln visat tillförlitligast resultat. Formeln LM-rev använder sig av kreatinin och är utformad för att kompensera för skillnader i kreatinin beroende på ålder och kön. CAPA-formeln beräknas med hjälp av cystatin C och kräver utöver det endast information om ålder. Relativt eGFR är ofta tillräckligt noggrann för att screena en patients njurfunktion, följa njurfunktionen och för att dosera läkemedel, så länge det inte finns en känd felkälla som påtagligt påverkar kreatinin eller cystatin C-värdet.

Vid dosering av läkemedel som är beroende av njurfunktion ska absolut eGFR användas, som beräknas genom relativ eGFR x patientens kroppsyta/1,73 m². Kroppsyta kan beräknas genom DuBois formel: kroppsyta (m²) = (vikt (kg)^0,425 x längd (cm)^0,725) x 0,007184.

För majoriteten av den vuxna populationen är ett medelvärde av eGFR på kreatinin och cystatin C den bästa skattningen av njurfunktionen; (eGFR_kreatinin + eGFR_{cystatin C})/2. Även för grupper som vanligen är svåra att få ett säkert njurfunktionsvärde på, till exempel vid lågt BMI (<20 kg/m²), låg njurfunktion (GFR <30 ml/min/1,73m²), eller ålder över 80 år ger detta medelvärde en tillräckligt hög tillförlitlighet. Om resultatet för eGFR_{cystatin C} och eGFR_kreatinin ligger nära varandra bedöms medelvärdet vara en säker skattning och ingen vidare njurfunktionsmätning behöver göras.

I särskilda fall behövs ett mer exakt värde

Iohexolclearance ger ett säkrare värde på GFR. Det ska endast utföras i särskilda fall när en mer exakt njurfunktionsmätning behövs, som vid dosering av njurberoende cytostatika. Iohexol­clearance mäts genom att injicera en bolusdos iohexol intravenöst och efter några timmar (beroende på uppskattad njurfunktion) mäts kvarvarande koncentration i blodet.

Ni har säkert hört talas om Cockcroft-Gault, en formel som utvecklades på 70-talet utifrån provtagning på 249 män. Den ger inte GFR utan uppskattar kreatininclearance. Kreatininclearance finns fortfarande kvar i många produktresuméer då det har använts i läkemedelsstudier fram till 2010-talet. Men det rekommenderas inte längre för uppskattning av patienters njurfunktion.

Vad är kreatinin och cystatin C?

Kreatinin är en slaggprodukt från musklernas energiomsättning som elimineras via njuren, både glomerulärt och tubulärt. Hög muskelmassa ger mer kreatinin i blodet. Kreatininbaserade formler för eGFR försöker kompensera för detta. I regel är det så att muskelmassan sjunker med åldern och att män har en högre muskelmassa än kvinnor. Kreatinin i blodet kan öka efter muskelsönderfall (rabdomyolys), efter intensiv muskelaktivitet (mät inte dagen efter ett maratonlopp!), efter stort och nyligen intaget kreatin från kosten (kött, framför allt långkok som pulled pork) eller stora mängder kreatin som kosttillskott.

Cystatin C är en proteasinhibitor som produceras av alla kärnförande celler i kroppen. Det filtreras fritt i glomeruli och påverkas inte av kost eller muskelmassa och endast obetydligt av kön och ålder. Cystatin C i blodet stiger vid ökad cell­omsättning, som till exempel vid malignitet, graviditet eller intensivvård.

Sammanfattningsvis är det rekommenderade sättet att mäta patientens GFR med så hög tillförlitlighet som möjligt att använda sig av medelvärdet av absolut eGFR_kreatinin och absolut eGFR_{cystatin C}, men också göra en rimlighets­bedömning utifrån patientens klinik och anamnes.