Läkemedelsgenomgångar – en integrerad del av det kliniska arbetet

En noggrann genomgång av patientens läkemedelslista är avgörande för den samlade kliniska bedömningen. Den bör ske systematiskt och utgöra en integrerad del av det kliniska arbetet.

Läkemedelsrelaterade problem är vanliga, särskilt hos äldre patienter. En tiondel av sjukhusinläggningarna i denna grupp har visat sig bero på läkemedel, trots att det ofta hade kunnat förebyggas. Mot denna bakgrund har läkemedelsgenomgångar lyfts fram i nationella föreskrifter och regionala riktlinjer som ett viktigt verktyg för att öka patientsäkerheten.

I Socialstyrelsens föreskrifter (HSLFS-FS 2017:37) beskrivs hur läkemedelsgenomgångar ska genomföras och Region Stockholms riktlinjer för läkemedelsgenomgångar (från 2013, är under uppdatering) utgör en regional anpassning av dessa. Riktlinjerna, som ingår i primärvårdens avtal, anger både målgrupper och övergripande principer för arbetet.

I regionens riktlinjer är målgruppen för läkemedelsgenomgångar i första hand äldre över 75 år, oavsett antal läkemedel på listan, samt äldre som skrivs in i hemsjukvård eller särskilt boende. Samtidigt betonas att läkemedelsgenomgångar kan vara motiverade i alla åldrar, beroende på sjukdomsbild och omfattning av läkemedelsbehandling. Genomgångens komplexitet varierar med patientens ålder, skörhet och grad av ­polyfarmaci.

För att skapa sig en helhetsbild av patientens situation bör läkaren arbeta i team och inhämta information från andra yrkesgrupper samt från patient och anhöriga. Farmaceuter, distriktssköterskor, undersköterskor och paramedicinska yrkesgrupper kan bidra med mycket värdefull information om patientens situation, mående och läkemedelsanvändning. Det yttersta ansvaret för läkemedelsgenomgången ligger dock alltid hos läkaren och kan inte delegeras till annan yrkesgrupp.

Det finns checklistor som kan ge stöd vid läkemedelsgenomgångar, både sådana baserade på Socialstyrelsens föreskrifter och sådana där utgångspunkten är patientens symtom och önskemål, exempelvis ”Seven steps to appropriate polypharmacy” (baserat på skotska riktlinjer). Dessa verktyg kan underlätta genomgången, men det kliniska omdömet och den individuella bedömningen ska vara vägledande.

Checklistor, riktlinjer och föreskrifter kan ge intrycket att läkemedelsgenomgångar är en överväldigande uppgift, skild från det vanliga patientmötet, och därmed upplevas som svåra att hinna med i den pressade vardagen. Förhållningssättet bör i stället vara att se den kritiska bedömningen av läkemedelsbehandlingen som en integrerad del av det kliniska arbetet. Den behöver vara systematisk och göras regelbundet, oavsett vad patienten söker för vid det aktuella tillfället. Nybesök, receptförnyelser, nyförskrivning och uppföljning av kroniska sjukdomar är naturliga tillfällen att ompröva läkemedelslistan. Syftet med läkemedelsgenomgångar är inte enbart att sätta ut läkemedel som inte gör nytta eller innebär en risk, utan lika mycket att uppmärksamma och motverka underbehandling.

Utifrån aktuell evidens och gällande riktlinjer behöver nyttan och risken med varje läkemedel vägas för den enskilde patienten, med fokus på läkemedelslistan som helhet. Risk–nytta-balansen är inte statisk utan förändras över tid, i takt med åldrande och samsjuklighet. Vid nytillkomna symtom finns det därför ofta anledning att aktivt överväga läkemedelsbiverkan som differentialdiagnos. Denna avvägning är ofta särskilt komplex hos de mest sjuka äldre. För denna patientgrupp finns flera stödmaterial samlade under ”Äldre och läkemedel” på Janusinfo, däribland lathunden MSÄ – Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Behandlingsmål och tolerans för biverkningar förändras i takt med biologiskt åldrande och ökad skörhet, vilket behöver återspeglas i läkemedels­behandlingen.

Läkemedelsgenomgången bör genomföras i samråd med patienten och, vid behov, med anhöriga, exempelvis vid kognitiv svikt. Förändringsförslag kan ibland mötas av tveksamhet eller motstånd från patienten. Patientens erfarenheter och inställning till sin behandling behöver tas på allvar. Men genom att bygga en förtroendeallians med patienten och tydligt förklara skälen till förändringarna kan nödvändiga justeringar ofta genomföras, även om processen ibland kräver tålamod och upprepade samtal.

Effekten av strukturerade läkemedelsgenomgångar är svår att visa i vetenskapliga studier. Klinisk erfarenhet och kunskap om läkemedelsrelaterade problem talar dock för att de utgör en viktig del av god klinisk praxis. När läkemedelsgenomgångar integreras i det löpande arbetet genom tydliga rutiner och ett systematiskt förhållningssätt behöver de inte heller vara särskilt resurskrävande.

Läkemedelsgenomgångar är inte en avgränsad åtgärd utan snarare en kontinuerlig process. Rätt genomförda bidrar de till en säkrare, mer evidensbaserad och individanpassad läkemedelsbehandling, samtidigt som de bidrar till en god livskvalitet för patienten.

Ayda Shaker, överläkare Sollentunageriatriken, ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa