Penicillinallergi – ingen folksjukdom

Omvärdering av varningsmärkningar för antibiotikaallergi är en av de aktiviteter som föreslagits i anslutning till ”Använd antibiotika ansvarsfullt” i Stramas (Samverkan mot antibiotikaresistens) 10-punktprogram.

När? Vad? Hur? utgör grunden i utredningen

Vilken typ av reaktion patienten haft styr utredningen. Här utgör anamnesen grunden. Bland de immunologiskt medierade (allergiska) reaktionerna kan penicillin orsaka samtliga Coombs-Gell typ I–IV. Denna text handlar om omedelbara, IgE-medierade reaktioner (typ I), respektive T-cellsmedierade typ IV-reaktioner.

Frågan ”När?” har två beståndsdelar: Hur länge hade behandlingen pågått när reaktionen inträffade och hur lång tid förflöt mellan senaste dosen och symtomdebuten? IgE-medierade reaktioner inträffar vanligen inom en timme från dosintag. Om exponering och sensibilisering skett vid en föregående antibiotikakur kan reaktionen inträffa efter första dosen. Typiska symtom kan till exempel vara generella nässelutslag, angioödem eller anafylaxi.

Typ IV-reaktionerna inträffar vanligen minst ett dygn efter administrering, respektive efter en längre tids behandling. Tiden från exponering och symtomdebut kan variera från timmar till månader, beroende på typen av T-cellsmedierad reaktion. Exempel på T-cellsmedierade reaktioner är makulopapulöst exantem, Stevens-Johnson syndrom/toxisk epidermal nekrolys eller AGEP (akut generaliserad exantematös pustulos).

Som svar på frågan ”Vad?” är det viktigt att, utöver sedvanliga differentialdiagnostiska överväganden, så exakt som möjligt notera vilket läkemedel som misstänks ha utlöst reaktionen.

Om någon i efterhand vill förstå händelseförloppet är det värdefullt om svaret på frågan ”Hur?” dokumenteras som en beskrivning av symtom och objektiva fynd som noterades samt tidsförloppet, och inte uteslutande som en tolkning av reaktionen. Ibland inträffar saker i framtiden som gör att händelser kan tolkas i ett nytt ljus. Fotodokumentation kan vara av värde, liksom ett S-tryptas inom fyra timmar från symtomdebut vid omedelbara reaktioner. Hur snabbt symtomen gick i regress och om det skedde spontant, eller vilken behandling som krävdes är också värdefullt att dokumentera.

IgE-medierade respektive cellmedierade reaktioner utreds på olika ställen

Omedelbara reaktioner av penicillin utreds vid allergimottagningar med pricktest och ibland peroral provokation. Förekomst av specifika IgE mot pcV, pcG och amoxicilloyl kan analyseras i blodprov. Utredningen ska om möjligt göras fyra veckor till sex månader efter den misstänkta reaktionen. Med tiden ökar sannolikheten för att utredningen utfaller negativt. Eftersom det finns en osäkerhet kring risken för reaktivering av allergi, och risk för framtida reaktion efter negativ utredning med peroral provokation hos patienter som reagerat för många år sedan, brukar det bara vara i undantagsfall som individer som haft sin misstänkta reaktion för mer än tio år sedan utreds.

Misstänkt cellmedierade reaktioner av antibiotika utreds i Region Stockholm framför allt av hudinflammationsmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset. I vissa fall kan epikutantest vara möjliga. Sådan testning bör i så fall göras tidigast sex veckor och senast sex månader efter utläkning av den hudreaktion som ska utredas.

För barn konsulteras Barn- och ungdoms­medicinska mottagningar, BUMM, och i vissa fall barnallergolog.

Diffusa magbesvär, klåda utan andra symtom och huvudvärk bör i första hand betraktas som biverkningar med icke-allergisk mekanism. De bör vanligen inte föranleda varningsmärkning av journalen.

Om patienten efter den misstänkta reaktionen åter exponerats för det som varningsmärkningen gäller och tålt det bör varningsmärkningen markeras som ej aktuell.

Andra betalaktamantibiotika kan ofta användas trots penicillinallergi

För en patient med bekräftad penicillinallergi ska den individuella riskbedömningen och ställningstagande till behandling baseras såväl på den tidigare reaktionens svårighetsgrad och individuella riskfaktorer som på behandlingsalternativ för den aktuella infektionen.

Vid bekräftad IgE-medierad penicillinallergi är det högst risk för korsallergi inom penicillin­familjen, som därför bör undvikas. Individer som är allergiska mot aminopenicillinerna amoxicillin eller ampicillin har också risk för korsallergi med aminocefalosporinen cefadroxil, eftersom sido­kedjornas struktur liknar varandra. Risk för korsallergi mellan penicilliner och karbapenemer respektive cefalosporiner från och med tredje generationen är låg. Ingen korsallergi beskrivs med aztreonam.

Varningsmärkningar för antibiotikaallergi – tänk efter före

Att säkert utesluta misstänkt penicillinallergi innebär en tids- och resurskrävande process som avslutas med en övervakad peroral provokation. Den är av medicinska eller resursmässiga skäl inte alltid möjlig att genomföra. Med tanke på vilka konsekvenser det kan innebära för patientens framtida behandlingsmöjligheter att ”för säkerhets skull” få en varningsmärkning för misstänkt penicillinallergi, är det viktigt att vi tänker oss för en extra gång. Var det en svår reaktion? Vore det möjligt att utreda först? Varna för penicillinallergi ska vi göra efter allvarliga reaktioner, när vi bedömer att en reexponering skulle innebära ”… en allvarlig risk för hans eller hennes liv eller hälsa.” (HSLF-FS 2016:40 5 Kap 5 §).