Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Använd riskmotorn vid diabetes

Publicerat 2015-04-29

Det finns redan vid lindrig glukosstegring en ökad risk för komplikationsutveckling och det är därför viktigt att hitta och behandla diabetes tidigt, i första hand med livsstilsförändringar i kombination med metformin. De reviderade nationella riktlinjerna för diabetesvård lyfter särskilt fram förebyggande av komplikationer.

Enligt de nya riktlinjerna bör riskmotorn i det nationella diabetesregistret, NDR, användas för skattning av hjärt- kärlrisken hos den enskilda patienten. I riskmotorn inkluderas förutom ålder och diabetesduration förändringsbara riskfaktorer som rökning, total- och HDL-kolesterol och glukos- respektive blodtryckskontroll. Riskmotorn är framtagen för både typ 1- och typ 2-diabetes, är enkel att använda, men kräver idag en del klickande och kan därför bli svår att hinna med i den kliniska vardagen. En automatisk överföring av data från journalen är utlovad! Riskmotorn är ett komplement vid patientsamtalet för att motivera till förändring och finns på www.ndr.nu/risk/.

Rekommendationen om statinbehandling i de nya riktlinjerna skiljer sig från tidigare på så sätt att man nu fokuserar på total hjärtkärlrisk och rekommenderar behandling vid mycket hög och hög risk (>20 respektive >8 procents risk för kardiovaskulär händelse inom fem år i NDR:s riskmotor). Med LDL-kolesterol kan följsamhet till behandlingen monitoreras, men LDL kommer inte längre att ingå som indikator för diabetesvård.

Patienter med etablerad hjärt- kärlsjukdom eller måttlig till svår kronisk njursvikt har en mycket hög kardiovaskulär risk och bör i de flesta fall ha behandling med lipidsänkande läkemedel. Generellt blodtrycksmål är högre än i tidigare riktlinjer; <140/85. Dock gäller fortfarande att ett lägre mål bör uppnås hos personer med albuminuri eller andra tecken på njurskada, samt för unga. Rökstopp är en av de absolut viktigaste hälsoåtgärderna som kan vidtas och i Stockholm är det tyvärr en fortsatt hög andel personer med diabetes som röker.

Nytt och högprioriterat i riktlinjerna är att hänvisa personer med diabetes och ökad risk för försämrad munhälsa som tandlossning och karies till tandvård. Något som kan ha stor effekt på glukoskontrollen. Tyvärr är det särskilda tandvårdsbidraget för förebyggande vård långt ifrån tillräckligt för dem med stora behov och dessutom endast tillgängligt vid svårbehandlat högt blodsocker (upprepat HbA1c >73 mmol/mol under minst sex månader).

Skilj på olika typer

Inom begreppet diabetes ryms ett antal olika sjukdomar med kroniskt förhöjt blodsocker som gemensam nämnare, men som på många sätt är ganska olika för övrigt. Eftersom de olika formerna har olika genes skiljer sig även behandlingen. Den vanligaste diabetesformen, cirka 85 procent, är typ 2-diabetes, som främst drabbar medelålders och äldre personer. Vid typ 2-diabetes finns ofta, men inte alltid, samtidig övervikt eller bukfetma, hypertoni och lipidrubbning.

Inom typ 2-diabetes ryms flera undergrupper där insulinbrist eller nedsatt insulinfrisättning respektive insulinresistens är mer eller mindre dominerande. I många fall av typ 2-diabetes finns en genetisk rubbning som påverkar insulinfrisättningen negativt. Det gör att en person med detta arv inte kan öka insulinfrisättningen för att kompensera en uppkommen insulinresistens. En mild hyperglykemi kan vid typ 2-diabetes länge gå oupptäckt.

När en ung person drabbas av diabetes är typ 1-diabetes den absolut dominerande diabetesformen. Typ 1-diabetes är autoimmunt orsakad och man kan numera mäta flera av de antikroppar som ger upphov till sjukdomen, GAD och IA2. Men varken ålder eller övervikt är skydd mot typ 1-diabetes, som alltså även kan drabba äldre och då även i en mildare variant, LADA. Förutom dessa finns även de olika ärftliga MODY-formerna, som beror på mutation i en enstaka insulinproduktionsgen. MODY bör misstänkas när flera släktingar insjuknat i antikroppsnegativ diabetes som unga vuxna. MODY är särskilt viktig att känna igen hos en ung person eftersom sjukdomen sällan behöver behandlas med insulin.

Många läkemedel olika prio

Komplikationer från ögon, njurar, nerver, hjärta och kärl innebär stort lidande för den enskilda patienten och en hög kostnad för samhället. I Stockholms läns landsting har de direkta kostnaderna för diabetes sen länge utgjort nära 10 procent av sjukvårdsbudgeten och utgörs främst av kostnader för komplikationer såsom amputationer, njursvikt, stroke och hjärtinfarkt. Intensiv blodglukossänkande behandling i syfte att nå bästa möjliga glukoskontroll och minska komplikationsrisken rekommenderas med hög prioritet till alla med diabetes. Detta förutsatt att det kan ske utan hypoglykemier, viktökning eller försämrad livskvalitet. Vid typ 2-diabetes gäller rådet främst dem med kort sjukdomsduration eftersom flera stora studier visat risker med för låga HbA1c-mål för personer med lång sjukdomsduration.

Ett antal glukossänkande läkemedel står till förfogande vid typ 2-diabetes, men med varierande prioritetsgrad i riktlinjerna. Metformin utgör basen i läkemedelsbehandlingen och som nästa steg i behandlingstrappan kommer insulin och med något lägre prioritet de insulinfrisättande läkemedlen repaglinid och sulfonureider. För personer med fetma och där insulin och insulinfrisättare kan innebära risk för ytterligare viktökning är GLP-1-analoger som till exempel exenatid (Bydureon, Byetta), liraglutid (Victoza) och lixisenatid (Lyxumia) ett alternativ som tillägg till metformin. De prioriteras på grund av en viss viktminskande effekt. DPP-4-hämmare (till exempel sitagliptin), SGLT2-hämmare (till exempel dapagliflozin), glitazon (Actos) samt akarbos (Glucobay) har lägre prioritet av antingen effekt-, kostnads eller säkerhetsskäl. För enstaka patienter kan de vara alternativ som fungerar väl, se www.viss.nu, men de rekommenderas inte i Kloka Listan.

Flera nya läkemedel är under utveckling, bland annat kombinationspreparat med GLP-1-analog och insulin, nya SGLT2-hämmare, inhalerbart insulin (igen) och insulinpumpbehandling för typ 2-diabetes. Det är ännu för tidigt att säga något om betydelsen av dessa, ofta dyra, alternativ.

Eva Toft, överläkare, docent, mottagningen för endokrinologi och diabetes, Ersta sjukhus. Ordförande i specialitetsrådet för endokrinologi och diabetologi, Stockholms medicinska råd

Senast ändrad 2018-04-25