Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Dags för lägre målblodtryck vid hög kardiovaskulär risk?

Publicerat 2016-04-28

Patienter med hög eller mycket hög kardiovaskulär risk bör erbjudas behandling till ett lägre målblodtryck, 130–135/80–85 mmHg, än patienter med okomplicerad hypertoni. Resultaten från SPRINTstudien är i linje med rekommendationen i Kloka Listan.

Thomas Kahan och Paul Hjemdahl

Ett blodtryck under 140/90 mmHg rekommenderas idag för de flesta patienter med behandlingskrävande hypertoni. För de med samsjuklighet som diabetes, njursjukdom eller etablerad kardiovaskulär sjukdom har lägre blodtrycksmål debatterats. Å andra sidan har ett högre målvärde förespråkats för äldre personer.

SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) är en randomiserad, oblindad amerikansk studie med stöd av National Institutes of Health [1].

Drygt 9 300 högriskpatienter med ett systoliskt blodtryck på 130 mmHg eller högre (i genomsnitt 140/78 mmHg) randomiserades till målet under 120 mmHg i intensivgruppen eller under 140 mmHg i kontrollgruppen.

Deltagarna (medelålder 68 år, två tredjedelar män, en tredjedel svarta) hade hög kardiovaskulär risk och ofta samtidig kardiovaskulär sjukdom, njursjukdom eller ålder över 75 år. De hade i genomsnitt 1,8 blodtrycksmediciner och relativt ofta statiner och acetylsalicylsyra (43 respektive 51 procent). Patienter med diabetes mellitus, tidigare stroke eller kronisk njursjukdom fick inte delta.

Använda läkemedelsklasser, procent

.

Intensivgrupp

Kontrollgrupp

 

ACE-hämmare/ARB

77

55

Diuretika

67

43

Kalciumantagonister

57

31

Betablockerare

41

35

Mineralkortikoidreceptorantagonister

9

4

Blodtrycket mättes med en halvautomatisk manschett på mottagningen som ett medelvärde av tre mätningar efter 5 minuter sittande vila i ett rum utan personal [2]. Studien lade stor vikt vid regelbunden uppföljning var tredje månad inklusive provtagning och medicinjustering. Efter ett år var medelblodtrycket i grupperna 121 respektive 136 mmHg. De intensivt behandlade hade då i medeltal 2,8 antihypertensiva läkemedel och kontrollgruppen 1,8.

SPRINT avbröts i förtid med en medeluppföljningstid av 3,3 år på grund av färre kardiovaskulära händelser (primärt utfall var en kombination av akut koronart syndrom, stroke, hjärtsvikt och kardiovaskulär död; 243 vs 319) och lägre total mortalitet (155 vs 210) i den intensivt behandlade gruppen. Den relativa riskreduktionen med intensiv behandling för primärt utfall och total mortalitet var 25 respektive 27 procent. För att undvika en primär kardiovaskulär händelse behövde man behandla 61 patienter och för ett dödsfall 90 patienter under 3,3 år.

Hos deltagare med initialt normal njurfunktion sågs försämring av njurfunktionen oftare hos de intensivt behandlade. Allvarliga biverkningar där behandlingen bedömdes ha möjligt eller troligt samband inträffade oftare i intensivgruppen, motsvarande en extra händelse per 45 behandlade. Ökade biverkningar var hypotension, svimning (men inte fallskador eller ortostatiska besvär), elektrolytrubbningar och akut njursvikt.

Något överraskande sågs ingen effekt på strokeinsjuknande som vanligen är starkt relaterad till blodtrycksnivån. En orsak kan vara det låga antalet stroke i denna population och att behandling med statiner och acetylsalicylsyra var relativt vanlig. En reducerad strokerisk vid ett systoliskt blodtryck under 130 mmHg får dock anses vara väl underbyggt. Däremot minskade antalet hjärtsvikthändelser signifikant. Förutom effekter på blodtrycket kan detta bero på den betydligt större användningen av diuretika och ACE-hämmare/ ARB i den intensivt behandlade gruppen. Dessa läkemedel kan också delvis förklara en ökad risk för njurpåverkan i den intensivt behandlade gruppen.

Genom att följa rekommendationer för blodtrycksmätning och genom automatiserad blodtrycksmätning så som den gjordes i SPRINT ses ofta cirka 10/5 mmHg lägre värden än vad som erhålls när blodtrycket mäts i vanlig klinisk praxis.

Resultaten i SPRINT ger klart stöd för en mer aktiv blodtryckssänkning hos patienter med hög kardiovaskulär risk men kritiker har framfört att det medförde för många biverkningar [3]. Patienter med diabetes mellitus eller tidigare stroke deltog inte i studien och för dem är det inte aktuellt med så låga mål som 120 mmHg systoliskt i klinisk rutin, vilket rimligen ökar risken att drabbas av biverkningar om utgångstrycket varit högt.

Resultaten i SPRINT bör leda till en diskussion om hur vi, med hänsyn tagen till den kliniska vardagens praxis, bäst bör mäta blodtrycket och hur vi ska följa upp patienter med hypertoni som har en hög eller mycket hög kardiovaskulär risk.

För expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar
Thomas Kahan, professor, överläkare, Hjärtmedicin, Danderyds sjukhus, medlem expertrådet
Paul Hjemdahl, senior professor, överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, ordförande expertrådet

Källa

  1. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16. PubMed
  2. Cushman WC, Whelton PK, Fine LJ, et al. SPRINT trial results: Latest news in hypertension management. Hypertension 2016;67:263-5. PubMed
  3. Ortiz E, James PA. Let´s not SPRINT to judgement about new blood pressure goals. Ann Intern Med 2016 Feb 23. [Epub ahead of print] PubMed

Senast ändrad 2018-03-02