Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Individuellt blodtrycksmål för mest sjuka äldre

Publicerat 2016-03-15

Målet för blodtrycksbehandling är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död utan att livskvaliteten påverkas negativt. Det finns god evidens för att behandla blodtrycket hos äldre upp till 85 år. Men för de sköra äldre är det oklart om blodtrycksbehandling medför tydlig nytta, i vissa fall är risk/nytta-balansen förskjuten. Det medför krav på individualiserad behandling.

Pauline Raaschou och Alexandre Bonnard

Pauline Raaschou och Alexandre Bonnard

Bland kvinnor födda 1945 kommer 40 procent att uppleva sin 90-årsdag, vilket är dubbelt så många som i generationen före.[1] De som åldras relativt pigga och friska kommer vid sjukdom att kunna behandlas enligt vårdprogram med viss anpassning. Många kommer dock att drabbas av bräckligt åldrande, skörhet (frailty).[2] För dessa grupper saknas vanligen evidens från kliniska prövningar.

Det saknas en tydlig definition av skörhet men oftast ingår ofrivillig viktnedgång, låg fysisk förmåga, beroende av hjälp med dagliga aktiviteter, självupplevd dålig hälsa, kognitiv svikt och polyfarmaci [3]. Förväntad överlevnad är sällan mer än 2─3 år. Man kan vara skör utan att vara multisjuk och vice versa.

Behandling enligt vårdprogram

Läkemedelsbehandling av högt blodtryck för att minska sjuklighet och död har god evidens upp till 85-års ålder och det är viktigt att kronologisk ålder inte blir ett hinder för bra blodtrycksbehandling.[4-9] Blodtrycksmål och valet av läkemedel hos de äldsta skiljer sig i princip inte från övriga åldrar, men låg startdos, kombinationsbehandling, ortostatisk blodtryckskontroll och individualiserad behandling är extra viktigt.[7 ,10] Livsstilsförändringar som minskat intag av salt och alkohol har visats effektiva även hos äldre.[11]

HYVET som publicerades 2008 är den enskilt största studien av blodtrycksbehandling av de äldsta äldre.[5] Den inkluderade 3 845 individer 80 år eller äldre med SBT ≥160 mmHg, som randomiserades till indapamid (tiazidliknande) med tillägg av ACE-hämmare vid behov till målblodtryck <150 mmHg, eller placebo. Viktigaste exklusionskriterierna var hjärnblödning < 6 månader före start, behandlingskrävande hjärtsvikt, demens samt sjukhemsboende. Studiedeltagarna var alltså gamla, men hemmaboende och relativt friska. Under uppföljningstiden två år minskade förekomsten av hjärtsvikt med 60 procent och dödligheten med 20 procent i den aktiva behandlingsgruppen. HYVET visade alltså att blodtrycksbehandling har goda effekter även vid hög kronologisk ålder, men studien ger inte mycket kunskap om de sköra äldre.

En post hoc-analys av HYVET kunde inte säkerställa någon kardiovaskulär riskreduktion i grupperna med sämst hälsa utifrån ett skörhetsindex.[12] Analysen bekräftar också att HYVET-populationen verkligen är friskare än vad som vanligen ses i exempelvis institutionaliserade kohorter [13] och att få studiedeltagare skulle falla inom ramen för vad som av geriatriker vanligen definieras som skör.

Sköra, multisjuka äldre

Observationella studier av klart sjukare äldre än i HYVET har associerat lägre blodtryck med ökad dödlighet.[14-17] Fynden kvarstår justerat för faktorer som ålder, kön, utbildning och komorbiditet. En populationsbaserad studie inkluderade en majoritet av Umeås invånare över 85 år.[17] Andelen sköra individer framgår inte. Dödligheten ökade vid SBT<140 mmHg, justerat för viktiga störfaktorer inklusive komorbiditet. Författarna menar att systoliskt blodtryck i motsvarande population av äldre med multipla och omfattande sjukdomar bör ligga >140 mmHg.

En amerikansk kohortstudie visade att tryck över 140/90 ökade risken för död hos icke-sköra men inte hos sköra äldre.[18]

En fransk studie undersökte betydelsen av blodtryckssänkning med läkemedel hos 1 130 sköra äldre över 80 år på sjukhem, med omfattande komorbiditet och i medel sju läkemedel.[19,20] De som behandlats till ett SBT<130 mmHg med ≥2 blodtryckssänkande läkemedel löpte nära dubbelt ökad risk för död jämfört med individer med ett SBT över 140 mmHg och i medel 1,5 blodtrycksläkemedel. Resultaten var justerade för bland annat ålder, kön och komorbiditet. Studien visar att äldre med lågt blodtryck har dålig prognos, men slutsatsen att detta beror på blodtrycksbehandlingen kan inte dras. Även vid relevant justering kan dolda störfaktorer kvarstå (kvarvarande skillnader mellan jämförelsegrupperna i sjuklighet, och därmed prognos) och randomiserade studier krävs för att bekräfta resultaten.

Sammanfattningsvis är studieunderlaget för blodtrycksbehandling av sköra äldre svagt. HYVET ger stöd åt att blodtrycksbehandling till målblodtryck runt 140/90 mmHg effektivt reducerar kardiovaskulär sjuklighet och död hos relativt friska 80–85-åringar. Det är dock möjligt att äldre med stora omvårdnadsbehov, polyfarmaci och påtaglig komorbiditet inte drar samma nytta av sådan behandling. Dessa patienter har inte inkluderats i de kliniska prövningarna.

För expertrådet för geriatriska sjukdomar
Pauline Raaschou, biträdande överläkare, med dr, avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, ordförande expertrådet
Alexandre Bonnard, överläkare, Nackageriatriken, medlem expertrådet

Källa

  1. StatisticsSweden. Citerad 2016-02-25. 2014.
  2. Akner G. [Frail aging and multimorbidity affect more and more. Focus must be moved from isolated diseases to complex health problems]. Lakartidningen. 2010;107(44):2707-2711. PubMed
  3. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age and ageing. 2006;35(5):526-529. PubMed
  4. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet. 1999;353(9155):793-796. PubMed
  5. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. The New England journal of medicine. 2008;358(18):1887-1898. PubMed
  6. Statens beredning för medicins och social utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck 2007 En systematisk litteraturöversikt Uppdatering av SBU-rapporten Måttligt förhöjt blodtryck (2004), nr 170/1 Nedladdad 2016-02-25 SBU
  7. Expertrådsutlåtande. Rekommendationer för behandling av hypertoni Uppdaterad 2016-01-18. Citerad 2016-02-25. 2013.
  8. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 5:2014 Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel. Nedladdad 2016-02-25.
  9. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2013;34(28):2159-2219. PubMed
  10. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2011;123(21):2434-2506. PubMed
  11. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. Jama. 1998;279(11):839-846. PubMed
  12. Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC medicine. 2015;13:78. PubMed
  13. Mitnitski A, Song X, Skoog I, et al. Relative fitness and frailty of elderly men and women in developed countries and their relationship with mortality. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53(12):2184-2189. PubMed
  14. Satish S, Freeman DH, Jr., Ray L, Goodwin JS. The relationship between blood pressure and mortality in the oldest old. Journal of the American Geriatrics Society. 2001;49(4):367-374. PubMed
  15. van Bemmel T, Gussekloo J, Westendorp RG, Blauw GJ. In a population-based prospective study, no association between high blood pressure and mortality after age 85 years. Journal of hypertension. 2006;24(2):287-292. PubMed
  16. Rastas S, Pirttila T, Viramo P, et al. Association between blood pressure and survival over 9 years in a general population aged 85 and older. Journal of the American Geriatrics Society. 2006;54(6):912-918.
  17. Molander L, Lovheim H, Norman T, Nordstrom P, Gustafson Y. Lower systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56(10):1853-1859. PubMed
  18. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, Covinsky KE. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Archives of internal medicine. 2012;172(15):1162-1168. PubMed
  19. Benetos A, Gautier S, Labat C, et al. Mortality and cardiovascular events are best predicted by low central/peripheral pulse pressure amplification but not by high blood pressure levels in elderly nursing home subjects: the PARTAGE (Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) study. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(16):1503-1511. PubMed
  20. Benetos A, Labat C, Rossignol P, et al. Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study. JAMA internal medicine. 2015;175(6):989-995. PubMed
  21. Klok Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Citerad 2016-03-01. 2016.

Senast ändrad 2018-08-07

Evidens 1 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se

Rekommendation
För sköra patienter krävs ett individualiserat blodtrycksmål med särskild uppmärksamhet på biverkningar. I avsaknad av evidens och baserat på klinisk praxis kan riktvärden för dessa patienter med en förväntad överlevnad 2–3 år vara SBT 140–150 mmHg om detta tolereras, men inte lägre än SBT 140 mmHg. SBT 150–160 mmHg kan vara acceptabelt i vissa fall.

Vid förväntad överlevnad < 6 månader kan avslut av behandlingen övervägas. Symtomlindring vid förmaksflimmer, hjärtsvikt eller angina pectoris bör eftersträvas oavsett blodtrycksnivåerna.