Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Nå målblodtryck med fler läkemedel

Publicerat 2016-04-27

Många patienter avslutar sin blodtrycksmedicinering inom ett par år. Ansvaret för att behandlingen får avsedd och långsiktig effekt ligger både hos patienten och hos vårdgivaren. Om patienten inte når målblodtryck måste vården agera, och i många fall innebär det att lägga till ytterligare läkemedelsklasser i behandlingen.

Thomas Kahan

Det är övertygande visat att antihypertensiv terapi minskar sjuklighet och död. Livskvaliteten påverkas inte negativt, inte heller hos äldre. Behandlingen är kostnadseffektiv och ofta kostnadsbesparande. Glädjande nog förbättras antalet patienter som når målblodtryck <140/90 mmHg stadigt i svensk sjukvård. Men fortfarande når hälften inte behandlingsmål och orsakerna kan vara flera.

Medelålders personer med ökad risk för hjärtkärlsjukdom bör uppmärksammas och erbjudas opportunistisk screening. Riskalgoritmer som SCORE baseras på flera samverkande riskfaktorer och skattar risk för framtida komplikationer bättre än vad enskilda riskmarkörer kan göra. Detta ger en samlad bedömning av den totala kardiovaskulära risken som underlag för optimal behandlingsstrategi. Alla personer med ett förhöjt blodtryck bör erbjudas hjälp med livsstilsåtgärder men behöver inte antihypertensiva läkemedel. Behandlingen ska alltid anpassas efter uppskattad nytta för den individuella patienten.

Blodtrycksmätning – hur och var?

Ett konventionellt mätt blodtryck på mottagningen är enkelt och snabbt att göra och väl lämpat för opportunistisk screening. Blodtrycket stiger dock ofta i samband med sjukvårdskontakter. Denna stressreaktion eller vitrockseffekt, white coat effect, ses oftare hos äldre, kvinnor och rökare. En sådan tillfällig blodtrycksstegring kan reduceras genom att mäta blodtrycket på ett standardiserat sätt i vila på mottagningen, särskilt om det sker med automatiserad blodtrycksmätning utan närvarande personal. Intressant är att vitrockseffekten inte elimineras när patienten själv får mäta sitt blodtryck på mottagningen i ett egenvårdsrum.

I många situationer kan ett regelbundet mätt blodtryck i hemmet eller ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar under standardiserade förhållanden ge viktig information. Den prognostiska informationen (särskilt blodtrycket under natten) är starkare än för konventionellt uppmätt mottagningsblodtryck.

Notera att målvärden för mottagningsblodtryck, hemblodtryck och ambulatoriska blodtryck skiljer sig något åt. Det är visat att 10–15 procent av personer som vid mottagningsbesök synes ha obehandlad hypertoni i själva verket har normala blodtryck vid ambulatorisk blodtrycksmätning.

Tillståndet vitrockshypertoni medför låg risk för framtida hjärtkärlsjukdom och motiverar sällan terapi. Men en ökad risk att senare utveckla hypertoni föranleder uppföljning. Omvänt finns även risk att patienten kan ha en så kallad maskerad hypertoni, med förhöjt blodtryck vid ambulatorisk blodtrycksmätning trots normala värden på mottagningen. Detta bör behandlas, då risken för hjärtkärlkomplikationer är lika stor som vid manifest hypertoni.

Studier talar för att var tredje patient med okontrollerat blodtryck på mottagningen trots behandling med tre eller fler läkemedelsklasser i själva verket har ett adekvat kontrollerat blodtryck mätt med ambulatorisk blodtrycksmätning över dygnet. Sammantaget bör ambulatorisk blodtrycksmätning och hemblodtrycksmätning utnyttjas oftare då det kan erbjuda säkrare diagnos, ge bättre kardiovaskulär riskbedömning, förhindra överbehandling och ge stöd för intensifierad behandling till individer med hög risk.

Välj läkemedel efter riskprofil och samsjuklighet

Patienter med en behandlingskrävande hypertoni som inte når målblodtryck med livsstilsåtgärder ska erbjudas antihypertensiv läkemedelsbehandling. Alla stora läkemedelsklasser sänker i rekommenderade doser blodtrycket i genomsnitt 10/5 mmHg, justerat för placeboeffekter.

Välj läkemedelsklass med hänsyn till patientens riskprofil och eventuell samsjuklighet. Uppföljning av påbörjad eller förändrad behandling görs efter omkring två månader. Dessförinnan bör blodtryckskontroll, dostitrering samt uppföljning av livsstilsåtgärder och eventuella biverkningar göras efter två till fyra veckor. Väl strukturerad aktiv uppföljning leder snabbare till behandlingsmål och minskar framtida hjärtkärlhändelser. Vid otillräcklig effekt kombineras ACE-hämmare eller ARB med kalciumantagonist eller diuretikum. Vid måttlig eller svår hypertoni (>160/100 mmHg) behövs vanligtvis en kombination av två läkemedelsklasser. Om målblodtryck fortfarande inte nås rekommenderas en kombination av alla tre klasser.

Kombinera mera

Betablockerare (metoprolol) är indicerade vid vissa andra samtidiga sjukdomar som ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier, migrän eller som tillägg vid otillräcklig effekt. Mineralkortikoidreceptorantagonister (aldosteronantagonister; spironolakton) och alfablockerare (doxazosin) är värdefulla tillägg vid otillräcklig blodtryckssänkning eller vid andra samtidiga sjukdomar. Flera studier visar att patienter alltför sällan får tillägg av ytterligare läkemedelsklasser när målblodtryck inte nås.

Vid diabetes är läkemedel som blockerar renin-angiotensin-aldosteronsystemet förstahandsmedel. Utöver effekter på systemblodtryck och kardiovaskulär risk kan de bromsa en progredierande njurfunktionsnedsättning. Vid samtidig kranskärlssjukdom är betablockerare och/ eller kalciumantagonist lämpliga; överväg alltid ACE-hämmare då dessa har visat gynnsamma effekter för patienter med en hög kardiovaskulär risk. Vid systolisk vänsterkammardysfunktion är ACE-hämmare eller ARB, betablockerare och mineralkortikoidreceptorantagonister lämpliga. ACE-hämmare eller ARB kan minska risken för förmaksflimmer. Mineralkortikoidreceptorantagonister har god blodtryckssänkande effekt också vid njursvikt och ger minskad albuminuri, men beakta risken för hyperkalemi.

Läkemedel som blockerar renin-angotensin-aldosteronsystemet brukar leda till en övergående lätt försämring av njurfunktionen, men kan på lång sikt motverka en progredierande njurfunktionsnedsättning och är särskilt värdefulla på denna grupp patienter. Överväg dosreduktion vid sviktande njurfunktion. Vid kreatininstegring mer än 30 procent inom en månad efter insättning bör dosen anpassas och njurfunktionen följas noggrant. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/ min/1,73 m2 kroppsyta) bör blodtryck, kalium och njurfunktion kontrolleras någon vecka efter insättandet samt flera gånger inom de närmast följande månaderna.

Om trycket inte sjunker

Patienter som inte når <140/90 mmHg trots adekvat dosering av minst tre optimalt valda läkemedel från olika klasser bör erbjudas fördjupad utredning. Uteslut vitrockseffekt, sekundära hypertoniformer (vanligast är renovaskulär och renoparenkymatös sjukdom, primär aldosteronism och obstruktiv sömnapnésjukdom) och bristande följsamhet till behandling. Om sådana orsaker kan avfärdas anses resistent hypertoni föreligga, vilket förekommer i 10─15 procent av patienter med behandlad hypertoni i Sverige. Dessa patienter bör erbjudas tillägg av spironolakton, som ofta har bättre blodtryckssänkande effekt än andra läkemedelsklasser vid resistent hypertoni, särskilt vid volymberoende hypertoni. Överväg att konsultera en enhet med särskilt intresse och kunskap vid kvarstående behandlingsrefraktär hypertoni.

En delaktig patient

En vanlig men underskattad orsak till att blodtrycket inte går ner är bristande följsamhet till antihypertensiv behandling. Vi har visat att 35 procent av patienter med nyupptäckt hypertoni hade avslutat all läkemedelsbehandling för blodtrycket efter två år. Behandlingsavbrotten var fler hos yngre, män, de med utomnordiskt födelseland, vid låg inkomst och vid lindrig blodtrycksstegring. Läkemedelsbiverkningar kan inte förklara behandlingsavbrott mer än till liten del.

För att behandling med antihypertensiva läkemedel ska ge avsedd och långsiktig effekt är det angeläget att patienten är delaktig i behandlingen och dess mål. Detta ansvar är gemensamt för patient och vårdgivare. En läkemedelsgenomgång och diskussion mellan läkare och patient om förskrivna läkemedel, gärna tillsammans med information om uthämtade läkemedel, är ofta till stor hjälp.

Uppföljning

När blodtryck och riskfaktorer är under god kontroll rekommenderas aktiv uppföljning med kontroll 1–2 gånger per år för att understödja livsstilsåtgärder, mäta blodtryck, utvärdera terapi och bedöma kardiovaskulär risk. Tecken på hypertensiv organpåverkan vid behandlingsstart bör följas upp. Minskad mikroalbuminuri kan med hög sensitivitet ge viktig information inom veckor till månader om framtida risk för hjärt-kärlkomplikationer. Regress av vänsterkammarhypertrofi följs i första hand med EKG och ger också prognostisk information, men förändringar sker långsammare (1–2 år). Om dessa markörer för hypertensiv organpåverkan inte minskar kan mer aktiv antihypertensiv terapi vara motiverad.

Thomas Kahan

Källa

  1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224-60. PubMed
  2. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 170/1 2004, pp 1-514. Uppdatering 2007, SBU-rapport 170/1U, pp 1-195. SBU-rapport
  3. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957-67. PubMed
  4. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels - updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2016;34:613-22. PubMed
  5. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887-98. PubMed
  6. Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkmedelsverket 2014;25:20-33
  7. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office. Hypertension 2010;55:195-200. PubMed
  8. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P, Nilsson PM, Mancia G. Unattended blood pressure measurements in the systolic blood pressure intervention trial: implications for entry and achieved blood pressure values compared with other trials. Hypertension. 2016 May;67(5):808-12. PubMed
  9. Al-Karkhi I, Al-Rubaiy R, Rosenqvist U, Falk M, Nystrom FH. Comparisons of automated blood pressures in a primary health care setting with self-measurements at the office and at home using the Omron i-C10 device. Blood Press Monit. 2015;20:98-103. PubMed
  10. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:435-43. PubMed
  11. Turnbull F, Woodward M, Neal B, Barzi F, Ninomiya T, Chalmers J et al. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Eur Heart J. 2008;29:2669-80. PubMed
  12. Stewart S, Carrington MJ, Swemmer CH, Anderson C, Kurstjens NP, Amerena J et al; on behalf of the VIPER-BP study investigators. Effect of intensive structured care on individual blood pressure targets in primary care: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2012;345:e7156. PubMed
  13. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlöf B, Sever PS, Wedel H et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension. 2007;49:839-45. PubMed
  14. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386:2059-68. PubMed
  15. Persu A, Jin Y, Baelen M, Vink E, Verloop WL, Schmidt B et al. Eligibility for renal denervation: Experience from 11 European expert centers. Hypertension. 2014;63:1319-25. PubMed
  16. Qvarnström M, Kahan T, Kieler H, Brandt L, Hasselström J, Bengtsson Boström K et al. Persistence to antihypertensive drug treatment in Swedish primary healthcare. Eur J Clin Pharmacol. 2013 Nov;69(11):1955-64. PubMed
  17. Strauch B, Petrák O, Zelinka T, Rosa J, Somlóová Z, Indra T et al. Precise assessment of noncompliance with the antihypertensive therapy in patients with resistant hypertension using toxicological serum analysis. J Hypertens. 2013;12:2455-61. PubMed
  18. Jung O1, Gechter JL, Wunder C, Paulke A, Bartel C, Geiger H, Toennes SW. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013;31:766-74. PubMed
  19. Fadl Elmula FE, Hoffmann P, Fossum E, Brekke M, Gjønnæss E, Hjørnholm U et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension after witnessed intake of medication before qualifying ambulatory blood pressure. Hypertension. 2013;62:526-532. PubMed
  20. Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – bakgrundsdokumentation. Hypertoni. Information från Läkemedelsverket 2014;25:56-64

Senast ändrad 2018-03-05

Evidens 1 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se

Kloka Listan rekommenderar i första hand vid okomplicerad hypertoni

• ACE-hämmare (enalapril, ramipril)
• angiotensinreceptorblockerare, ARB (kandesartan, losartan)
• kalciumantagonist av dihydropyridintyp (amlodipin)
• diuretikum av tiazidtyp (bendroflumetiazid, hydroklortiazid, klortalidon)