Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

När metformin inte räcker till

Publicerat 2016-04-28

Diabetesbehandling blir mer komplex med allt fler läkemedel på marknaden. Skynda långsamt med nya diabetesmedel, individualisera behandlingen, behandla alla risker och jaga inte HbA1c-nivåer till varje pris. Det menade experter vid Stockholms läns läkemedelskommittés seminarium om nya diabetesläkemedel.

Per Wändell, Pontus Curman och Mats Palmér

Metformin är basen i behandlingen av typ 2-diabetes. Undvik gastrointestinala biverkningar med en låg startdos på 500 mg som sedan kan titreras upp. Informera också patienten om att läkemedlet ska sättas ut tillfälligt vid maginfluensa.

Ann-Sofie Bolmér

– Lägg till NPH-insulin till natten om metformin inte räcker till och blodsockret är högt på morgonen men jämt över dagen. Använd NPH-insulin på morgonen alternativt sulfonylurea eller måltidsinsulin om blodsockret är högt över dagen, sa Ann-Sofie Bolmér, överläkare Endokrint centrum, Capio S:t Görans sjukhus.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 har insulinfrisättarna repaglinid och sulfonureider något lägre prioritet än insulin som tillägg till metformin.

– Målvärdet för HbA1c är under 52 mmol/mol, men vi måste alltid individualisera behandlingen. För en multisjuk patient som har haft diabetes under många år kan ett högre målvärde accepteras. Behandla också alla riskfaktorer som hypertoni och lipider och tänk på kost, motion och rökstopp.

Inkretinläkemedel

GLP-1-agonister och DPP4-hämmare är läkemedel som påverkar tarmhormonet inkretin. En fördel med GLP-1-agonister är viktnedgång.

– I medeltal rör det sig inte om många kilo, men en del patienter svarar rejält med 10–15 kilos nedgång. Därför är liraglutid med på Kloka Listan som tredjehandspreparat vid specialiserad vård, förklarade Per Wändell, professor, distriktsläkare, Akademiskt primärvårdscentrum.

Liraglutid är den mest effektiva av GLP-1-agonisterna och sänker HbA1c med cirka 10 mmol/ mol. Effekten skiftar mellan patienter. Om vikt och HbA1c inte tydligt förändras inom tre till sex månader ska behandlingen sättas ut. Effekten har också en tendens att ebba ut efter något års användning. Då rekommenderas utsättning eller eventuellt en drug holiday. Hypoglykemier är ovanliga och läkemedlet kan därför vara ett alternativ för till exempel yrkeschaufförer. Tidiga biverkningar är magproblem.

– Det är som att åka till Indien, nästan helt säkert att man blir magsjuk. För att minska risken bör man trappa upp dosen gradvis och inte gå in med fulldos direkt.

DPP4-hämmare har sämre HbA1c-sänkande effekt än GLP-1-agonister och ger ingen viktnedgång.

– Användningsområdet är litet, kanske för patienter som inte kan använda andra läkemedel, menar Per Wändell.

SGLT2-hämmare

– De kortsiktiga fördelarna ska vara större än nackdelen av att det saknas långtidsdata för effekter och bieffekter. SGLT2-hämmarna uppfyller sällan det kravet, sa Mats Palmér, docent, överläkare, Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska universitetssjukhuset.

SGLT2-hämmarna hindrar återresorption av glukos i njuren och är enligt honom endast ett tänkbart alternativ till urogentialt friska, överviktiga typ 2-diabetiker. Effekten på HbA1c är liten och beroende av njurfunktion. Medlen kan ge genitala svampinfektioner och det finns kanske också risk för osteoporos, ketoacidos och blåscancer.

För inte så länge sedan kom en studie av empagliflozinbehandling hos drygt 7 000 patienter med diabetes och etablerad hjärtkärlsjukdom. Utfallsmåttet var en kombination av död på grund av kardiovaskulär sjukdom, icke-dödlig hjärtinfarkt eller icke-dödlig stroke. Studien fick stor uppmärksamhet eftersom den visade sänkt mortalitet för behandlingsgruppen.

– Det var ett positivt resultat men man kanske ska hejda sig lite i sin entusiasm. Studien gällde en särskild grupp svårt sjuka och effekten var relativt måttlig. Det kan vara ett nischpreparat, men Stockholms läns läkemedelskommitté anser inte att studien ska leda till några ändringar i tillvägagångssättet, sa Mats Palmér.

Kombinationsbehandling

Pontus Curman, överläkare, Diabetesmottagningen, Ersta sjukhus, menade att läkaren ofta står inför en komplex bild vid diabetesbehandling. De tillgängliga läkemedlen påverkar inte bara bukspottkörteln utan även stora delar av kroppen som hjärna, fettväv, lever, muskler, magsäck och njurar.

– När metformin inte räcker till blir det därför komplicerade överväganden där doktorn får jonglera med läkemedel. Diabetesbehandling idag är ofta en kombinationsbehandling, sa han.

Det finns ett antal fasta kombinationer av metformin och antingen DPP4-hämmare eller SGLT2-hämmare på marknaden. Dessa har inte fått något stort genomslag i Sverige. Kanske kan patientens följsamhet förbättras men det blir svårt att avgöra vilket av läkemedlen i kombinationen som är det mest effektiva. Dosjusteringar blir också svårare att genomföra och utvärdera och man riskerar att låsa sig vid ett dyrt preparat som kanske inte har någon större effekt.

Karin Nordin

Senast ändrad 2018-08-07

Evidens 1 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se

DPP4-hämmare
sitagliptin (Januvia)
vildagliptin (Galvus)
saxagliptin (Onglyza)
linagliptin (Trajenta)

GLP-1-agonister
exenatid (Byetta, Bydureon)
liraglutid (Victoza)
lixisenatid (Lyxumia)
dulaglutid (Trulicity)

SGLT 2-hämmare
dapagliflozin (Forxiga)
kanagliflozin (Invokana)
empagliflozin (Jardiance)

Fasta kombinationer metformin
och DPP4-hämmare

sitagliptin (Janumet)
vildagliptin (Eucreas)
linagliptin (Jentadueto)
saxagliptin (Komboglyze)

Fasta kombinationer metformin
och SGLT 2-hämmare

empagliflozin (Synjardy)
kanagliflozin (Vokanamet)
dapagliflozin (Xigduo)