Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Att prioritera inom vården – en etisk nödvändighet

Publicerat 2017-04-21

Jämlik läkemedelsbehandling förutsätter prioriteringar, något som är svårt och kommer i konflikt med vårdens fokus på att hjälpa den enskilda patienten. Men för den som aldrig säger nej, minskar möjligheten att säga ja – att säga ja till den patient som är mest angelägen att hjälpa från ett etiskt perspektiv.

Lars Sandman. Foto Lars Ardarve.

Lars Sandman. Foto Lars Ardarve.

Patienters behov och önskemål om vård kommer alltid att vara större än de resurser som är tillgängliga – vare sig det handlar om ekonomiska resurser eller vårdpersonal. Det innebär att det alltid kommer att göras prioriteringar. Allt kan inte göras och allt kan framför allt inte göras samtidigt. Hur ska vi göra dessa prioriteringar? Ska vi låta dem styras av ett stort mått av godtycke och utan att vara öppna med hur de görs? Eller ska vi istället göra dem öppet och med en medveten avvägning kring hur vi vill att de olika värden som står på spel ska balanseras mot varandra? Har vi begränsade resurser så innebär det att varje prioritering kommer att leda till att något värde ges företräde framför något annat värde som får stå tillbaka. Det finns också de som förutspår att denna resurssituation kommer att förvärras framöver. Inte för att vi drar ner på resurserna för hälso- och sjukvård, men för att våra behov och vår efterfrågan ökar i snabbare takt än resurserna.

I Sverige har vi valt att försöka göra våra hälso- och sjukvårdsprioriteringar på ett medvetet och öppet sätt med grund i en etisk plattform. Den etiska plattformen var ett resultat av prioriteringsutredningen som kom med sitt slutbetänkande 1995 och som blev svensk lagstiftning 1997. Den etiska plattformen består av tre principer som är rangordnade i förhållande till varandra. Rangordningen innebär att vi är villiga att acceptera en sämre kostnadseffektivitet för svårare tillstånd jämfört med vad vi accepterar för lindrigare tillstånd.

Människovärdesprincipen kan ses som en likabehandlingsprincip som framförallt talar om för oss vad som inte bör styra våra prioriteringar. Där specificeras att kön, kronologisk ålder, tidigare livsstil och social och ekonomisk situation inte ska vägas in om patienterna har samma behov av vård. Man kan väga in biologisk ålder, det vill säga en patients möjlighet att tillgodogöra sig behandling på grund av sin biologiska status, och framtida livsstil, om detta påverkar behandlingsnyttan.

Även om människovärdesprincipen inte ger så mycket vägledning för vem som ska ha mindre eller mer av våra begränsade resurser kan den sätta ljuset på om det finns mönster i vår läkemedelsförskrivning som inte stämmer med denna grundläggande likabehandlingsprincip. Sätter vi in mer aktiv läkemedelsbehandling för yngre patienter, trots att det medicinska behovet inte skiljer sig från äldre patienter? Och kan det i så fall motiveras med hänsyn till biologisk ålder, det vill säga att det är ökade risker och komplikationer eller sämre effekt för äldre patienter? Låter vi oss påverkas av att patienten framför oss har ådragit sig sin hepatit C-infektion genom aktivt missbruk i bedömningen av om hen ska få ta del av dyr läkemedelsbehandling? Om vi är tveksamma till behandling kan det i så fall motiveras med framtida livsstil, alltså en misstanke om dålig följsamhet som faktiskt är evidensbaserad?

Människovärdesprincipen bör fungera som en väckarklocka så att vi inte låter oss påverkas av de fördomar och förutfattade meningar som vi alla riskerar att bära på i mötet med patienterna. Att vi helt enkelt kan motivera ett eventuellt avsteg från likabehandling med etiskt relevanta skäl.

Vården ska bedöma behov

Behovs-solidaritetsprincipen säger oss att vi bör eftersträva ett lika utfall när det gäller hälsa och livskvalitet, alltså jämlik hälsa. Principen innebär att patienter med svårare tillstånd bör prioriteras framför patienter med lindriga tillstånd. Men den innebär också att en patient inte har behov av behandling hen inte har nytta av. Den etiska plattformen förutsätter alltså att vi kan bedöma svårighetsgraden hos det tillstånd en patient har och jämföra det med svårighetsgraden hos en annan patients tillstånd och sedan ställa detta i relation till vilken nytta vi kan göra för den patienten.

Det kan upplevas som en stor utmaning att jämföra hur allvarliga olika tillstånd är eftersom det utifrån patientens perspektiv kan upplevas som svårt, oavsett vilket tillstånd det rör sig om. Men eftersom varje val att prioritera en patient har en alternativkostnad som innebär att vi inte kan lägga resurser på en annan patient, så måste vi göra den bedömningen. Här är den etiska plattformen tydlig med att både risk för förtida död men också påverkan på livskvalitet och varaktigheten av tillståndet är sådant som behöver vägas in.

När man tänker svårt tillstånd är det lätt att exemplifiera med cancer med svåra symtom och förtida död. Men tänk också på psykisk sjukdom med lång påverkan på livskvaliteten och även där förtida död. Eller stora funktionshinder av både somatisk och kognitiv art. Det är viktigt att betona att det inte är diagnosen eller sjukdomen i sig som är det viktiga utan hur patienten påverkas av det tillstånd hen är i.

I den etiska plattformen är det däremot tydligt att det inte räcker med att patienten efterfrågar vård för att det ska uppstå ett vårdbehov. I slutändan måste vårdpersonalen bedöma att det finns ett behov och hur angeläget det är att det åtgärdas.

En miljon kronor per QALY

Den tredje principen, kostnadseffektivitetsprincipen, kräver att det ska finnas en rimlig relation mellan kostnader och effekter av läkemedel vi använder oss av inom vården. Vad är då en rimlig relation? När det gäller läkemedel använder man sig normalt av effektmåttet QALY, alltså kvalitetsjusterade levnadsår, och ställer detta i relation till de kostnader som uppstår inom hälso- och sjukvården i vid bemärkelse. En QALY är ett år med perfekt hälsa och den patientnytta som ett läkemedel har omräknas i detta mått. Det finns en etisk kritik av QALY-måttet som bland annat går ut på att det inte kan fånga vissa effekter, eller att det kan ses som ålderdiskriminerande. Samtidigt finns det inte i nuläget något bättre mått för att göra jämförelser mellan olika läkemedel.

Det är viktigt att betona att i många sammanhang där måttet används betraktar man inte endast QALY-vinsten med ett läkemedel utan också de bakomliggande effekterna på patienters livslängd eller livskvalitet. Vad som är rimlig kostnad per QALY beror på svårighetsgraden hos tillståndet. För mycket svåra tillstånd har man i Sverige accepterat kostnader på runt en miljon kronor per QALY. För lindrigare tillstånd sjunker den gränsen – men det finns inga uttalade eller lagstiftade gränser för vad som är rimligt.

En utmaning när det gäller rimliga kostnader per QALY på senare år har varit de läkemedel för sällsynta tillstånd som dykt upp. Utvecklingskostnaden för ett läkemedel för ett sällsynt tillstånd antas vanligtvis vara likvärdig som för ett läkemedel mot ett vanligt tillstånd. Eftersom den kostnaden (plus läkemedelsbolagets vinstkrav) ska slås ut på färre patienter blir kostnaden per patient betydligt högre än för vanliga sjukdomar. Därmed blir kostnadseffektiviteten radikalt sämre än för läkemedel mot vanliga tillstånd.

Ett omtalat exempel på senare år har varit eculizumab (Soliris) mot njursjukdomen atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom, aHUS, som kostar cirka 4,5 miljoner kronor per patient och år. Det bedöms ha en kostnad per QALY på 10–30 miljoner kronor för genetisk aHUS, alltså 10–30 gånger högre än vad som normalt accepteras.

Inom Läkemedels- och apoteksutredningen gjordes en etisk analys av den etiska plattformen med tanke på dessa läkemedel. Den kom fram till att om det rör sig om effektiva läkemedel är det rimligt att acceptera en högre kostnad per QALY för dessa läkemedel. Fortfarande finns det dock endast två läkemedel där denna nya gräns har testats. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, satte då gränsen till två miljoner kronor per QALY för läkemedlen imiglukeras (Cerezyme) och
velaglukeras alfa (Vpriv) mot enzymbristtillståndet Gauchers sjukdom. Detta accepterades inte av läkemedelsföretaget som valde att ta ut läkemedlet ur läkemedelsförmånen istället.

Priset på ett liv

Ett vanligt argument i detta sammanhang handlar om att man inte kan sätta ett pris på en människas liv och hälsa och man undrar om vi inte borde ha råd med dessa läkemedel. Det rör sig trots allt om så små grupper av patienter att total budgetpåverkan är liten.

Vi måste då komma ihåg att varje gång vi accepterar en mycket hög kostnad för ett läkemedel så väljer vi samtidigt bort något annat och om vi sätter ett mönster som innebär att fler och fler läkemedel lägger sig på denna höga kostnad så kommer andra patienter drabbas av detta i någon annan del av hälso- och sjukvården. Ett annat sätt att uttrycka detta är att säga att om vi inte sätter ett pris på liv och hälsa, så kommer någon annan att få betala ett sådant pris i termer av liv och hälsa. På det sättet blir prioriteringar alltid en etisk nödvändighet och de är inte något vi kan välja bort. Frågan är om vi vill göra det på ett etiskt medvetet sätt eller om vi vill låta andra faktorer påverka våra prioriteringar. Patienter med bäst påverkansmöjligheter istället för patienter med svårast tillstånd? Våra egna, i bästa fall godtyckliga och i värsta fall fördomsfulla, attityder istället för medveten likabehandling? Aktörer med starka ekonomiska incitament istället för grupper med stora behov?

Att prioritera är svårt, inte minst när det innebär att vi måste säga nej, och det kan upplevas som att det kommer i konflikt med våra vårdprofessioners etiska patos att ha fokus på och hjälpa den patient som är framför oss. Men för den som aldrig säger nej, minskar möjligheten att säga ja – att säga ja till den patient som är mest angelägen att hjälpa från ett etiskt perspektiv.

Lars Sandman professor i hälso- och sjukvårdsetik och föreståndare för Prioriteringscentrum, Linköpings universitet, gästprofessor i vårdetik, Högskolan i Borås, ledamot i rådet för nya terapier, NT-rådet

Senast ändrad 2018-09-10