Better out than in – kuriosa och praktiska tips om läkemedels­utsättning

Vid sökning i PubMed får ”deprescribing” 2791 träffar, varav den första artikeln publicerades 2004 (och är på franska). ”Prescribing” å andra sidan åstadkommer 212 104 resultat, från år 1820 och framåt. Utsättning av läkemedel är en lika viktig del som insättning av läkemedel, men ack så mycket svårare. Det kommer successivt mer information om utsättning av läkemedel, dels kliniska studier, dels mer eller mindre evidensbaserade rekommendationer. Glädjande är att Storbritanniens National Health Service kan påpeka att ansvarsfull utsättning av läkemedel inte ligger till grund för anmälning av tjänstefel (längre).

Varför och för vilka bör en utsättningsprocess inledas?

Att engagera sig i konsten att sätta ut läkemedel är att ligga steget före. Vara proaktiv istället för att reaktivt agera på uppkomna biverkningar eller skador orsakade av läkemedel, vilket i och för sig också är värdefullt! Anledningar till läkemedelsutsättning kan till exempel vara att minska ”pillerbördan”, minska risken för geriatriska syndrom som fall och kognitiv nedsättning, undvika sjukhusinläggning på grund av läkemedel och för att sammantaget öka individens livskvalitet. Sedan är det en bonus att läkemedelskostnaden och miljöbelastningen minskar.

Utsättningsprocessen bör ske systematiskt och kräver en del tid och planering, därför behöver insatserna läggas på de patienter med störst risk att drabbas av läkemedelsrelaterade problem och de läkemedel som frekvent bidrar till dessa. Det gäller patienter med polyfarmaci, multimorbiditet, nedsatt njurfunktion, nedsatt leverfunktion, kognitiv svikt, skörhet och frekventa vårdövergångar. Det här innebär ju i klarspråk att framför allt de årsrika patienterna har mycket att vinna på en översyn om läkemedelsutsättning är genomförbart.

Att patienten och eventuellt anhöriga behöver vara med på tåget behöver knappt nämnas, och som farmakolog känner jag mig inte manad att brodera ut hur en god kommunikation bör ske. Men…var noga med att visa att utsättning av läkemedel är en omsorg för bättre livskvalitet, inte ett uttryck för hopplöshet inför patientens situation.

Barriärer till att sätta ut läkemedel

Faktorer som begränsar utsättning av läkemedel är bland andra tidsbrist, rädsla att förvärra ett sjukdomstillstånd, patienten och/eller anhöriga vill inte, bristfällig evidens, en ovilja att ändra en specialistläkares ordination och även ovana. En central roll i många läkares arbete är att förskriva läkemedel, en positiv handling till skillnad från den kanske upplevda negativa handlingen att sätta ut ett läkemedel. Dessutom kan belöningen upplevas som något otillfredsställande – även avsaknaden av en tydlig klinisk förändring för patienten, vare sig positiv eller negativ, bör ses som ett tecken på en lyckad utsättning.

När nyttan av läkemedlet är mindre än eventuell risk vid utsättning

Läkemedel som bör föranleda övervägning av utsättning är till exempel de som brukar benämnas som ”olämpliga till äldre om inte särskild indikation förekommer”. Det gäller bland andra bensodiazepiner med lång halveringstid, kronisk användning av protonpumpshämmare utan indikation, daglig användning av paracetamol över flera år som inte utvärderats och NSAID utan säker indikation. För att inte nämna eventuell förekomst av en antikolinerg börda.

Negativa händelser i samband med utsättning av läkemedel är ovanligt men visst finns det risker som inte är förutsägbara. Undvik en del oönskade effekter genom successiv dosreduktion, framför allt läkemedel som är kända för att kunna ge en reboundeffekt; protonpumpshämmare, betablockerare och bensodiazepiner. Trappa även ut SSRI och SNRI för att undvika utsättningsreaktioner, till exempel känsla av elektriska stötar, yrsel och dimsyn. Om det föreligger interaktioner i läkemedelslistan måste det uppmärksammas vid utsättning av ett inblandat läkemedel, eventuellt kan dosjustering krävas för att kompensera för upphörd interaktion. Slutligen är ju risken för en sjukdomshändelse när en preventiv behandling avslutas något som kan få vilken förskrivare som helst att låta läkemedel stå kvar även i det palliativa skedet. Vetenskapliga publikationer som säkert kan säga när det inte förekommer en riskökning vid utsättning skulle vara önskvärt.

Vart kan informationen hittas?

Studier som undersökt utsättning har haft svårigheter att finna statistiskt signifikanta kliniska utfall. Detta kan bland annat bero på studier i lågriskpopulationer, fokus på lågriskläkemedel snarare än högriskläkemedel, otillräckligt antal personer inkluderade och kort uppföljningstid. Osäkerheten stödjer rådet att fokusera tiden och insatsen av utsättning på patienter och läkemedel där risken för negativa effekter är störst.

Jag vill slutligen understryka vikten av att sätta medicineringen i det större biopsykosociala perspektivet för patienten – vad är hens mål och preferenser? Och den viktigaste frågan är väl – vilka läkemedel på listan tar patienten EGENTLIGEN?

Maria Ljungdahl