Överbehandling med levotyroxin vanligt – överväg utsättning

Alltfler svenskar behandlas med tyreoideahormonet levotyroxin (Euthyrox, Levaxin) i onödan. Tre av fyra patienter som fick levotyroxin mot hypotyreos, brist på sköldkörtelhormon, i Region Halland hade normala (39 procent) eller subkliniska (46 procent) nivåer av det tyreoid-stimulerande hormonet TSH. Det visar en observationsstudie, publicerad 2023, som har granskat samtliga patienter som fått levotyroxin i regionen mellan 2014 och 2019.

Statistik från Socialstyrelsen visar att andelen av den svenska befolkningen som behandlas mot hypotyreos har ökat dramatiskt sedan 2006. Under 20-årsperioden fram till 2017 handlar det om en ökning på över 30 procent. Färska siffror från Region Stockholm visar också en kraftig ökning av förskrivningen av levotyroxin i regionen under tiden mellan 2004 och 2017 för att sedan plana ut på en hög nivå.

– Allt pekar på en klar överförskrivning. Att tre av fyra som behandlas i Halland inte har klar sjukdom är anmärkningsvärt och den övriga statistiken tyder på att det finns brister i diagnos och behandling i resten av landet också, säger Jan Calissendorff, endokrinolog, överläkare och docent vid Karolinska universitetssjukhuset och forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska institutet.

Han var fram till 2022 även ledamot av Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar.

– Det finns inget vetenskapligt stöd för att antalet sjuka har blivit fler under den här tiden utan det framstår som att det är ribban för behandling som har blivit lägre, säger han.

Diagnosen ställs i huvudsak på labprover

Diagnosen hypotyreos ställs i huvudsak på labprover där det viktigaste är koncentrationen av TSH som ska ligga över 10 mU/l. Friska har ett värde under 4 mU/l vilket innebär att det finns en grupp patienter som har ett TSH-värde mellan 4 och 10 mU/l som alltså är förhöjt, men inte patologiskt. De har vad som kallas en subklinisk hypotyreos som inte ska behandlas med läkemedel utan istället ska ett nytt värde tas efter tre månader.

Till detta kommer den tidiga symtombilden, som är ganska ospecifik med trötthet, depression och en känsla av att något är fel som främsta kännetecken.

– Min uppfattning är att det finns ett ökande krav på att få läkemedel mot hypotyreos från patienter som inte mår bra. De känner sig trötta, de går upp i vikt eller tycker att hjärnan inte hänger med riktigt och så tror man att de här läkemedlen kommer att hjälpa. Men symtomen behöver inte bero på en somatisk sjukdom utan kan lika gärna bero på livsstil, arbetsplatsproblem, relationsproblem eller annat, säger Jan Calissendorff.

Provbehandling ska utvärderas

Han menar att kombinationen av ospecifika symtom, subkliniska labvärden, krävande patienter och allmänläkare som är pressade lätt kan leda till att läkaren skriver ut ett recept.

– Jag träffar patienter som fått läkemedel på ett enstaka TSH-värde. Så görs och det menar jag är fel. Flera studier har visat att patienter med ett lätt förhöjt TSH-värde på 6, som testas på nytt efter tre månader, i 60 procent av fallen uppvisar ett normalt TSH-värde. Om man då sätter in livslång medicin på ett enstaka prov så gör man fel, säger han.

Det finns visserligen i riktlinjerna en möjlighet att sätta in behandling med levotyroxin på prov vid subklinisk hypotyreos.

– En provbehandling ska utvärderas efter fyra till sex månader och om symtombilden är oförändrad så kan man avsluta behandlingen och kanske hålla patienten under uppsikt istället. Men provbehandlingen blir ofta permanent, säger han.

Ett uppenbart problem med provbehandling är naturligtvis placeboeffekten av att äntligen ha fått hjälp mot sina problem. Därför är det viktigt att utvärdera behandlingen korrekt.

– Det finns absolut en förväntan hos patienterna. Det är därför som man inte ska utvärdera behandlingen efter en eller två månader för då är väldigt många bättre. Man måste vänta ett tag så att man ser om behandlingen faktiskt har förändrat symtomen, säger Jan Calissendorff.

Överbehandling inte ett svenskt fenomen

Överförskrivning av levotyroxin till patienter med subklinisk hypotyreos är inget specifikt svenskt problem utan det har kunnat visas i vetenskapliga studier i bland annat USA, Storbritannien, Danmark och Grekland.

Det är heller inte riskfritt att behandla med tyreoideahormon när det inte behövs, berättar Jan Calissendorff.

– Överbehandling med tyreoideahormon är förknippat med en ökad risk för förmaksflimmer, osteoporos – om man är postmenopausal ­kvinna – och hjärtsvikt. Extra problematiskt kan det vara för äldre som vi vet får högre TSH-värde med stigande ålder. En 70-åring kan helt normalt ha ett TSH-värde på 6. Om man då lägger till ett läkemedel så att de blir överbehandlade, med de riskerna det medför, samtidigt som de redan kanske har ett antal sjukdomar. Det blir inte bra, säger han.

Stora brister i uppföljningen

Sammantaget visar tillgängliga data en primärvård som inte fungerar som den ska för dessa patienter. En bild som förstärks av en medlemsundersökning genomförd 2023 av Sköldkörtelförbundet, en ideell organisation för personer med sköldkörtelsjukdom. Där anger en av fyra tillfrågade medlemmar att de inte tycker att behandlingen fungerar bra, varannan har aldrig blivit kallad till ett läkarbesök för uppföljning och tre av tio blir kallade för provtagning mer sällan än vart tredje år.

– Vår bild är att det finns personer som får behandling med levotyroxin som inte behöver behandlas och vi håller helt med om att ingen ska behandlas som inte behöver det. Samtidigt ser vi att även det motsatta gäller, att det finns de som inte får behandling trots att de skulle behöva det. Men framför allt finns det stora brister i uppföljningen av behandlingen, säger Tjarls Metzmaa, generalsekreterare i Sköldkörtelförbundet.

Tveksam indikation bör leda till utsättning

Patienter som fått behandling med levotyroxin mot subklinisk hypotyreos bör avsluta behandlingen för att kontrollera om de verkligen behöver den. Särskilt om de inte upplever att den hjälper.

– Ja, har patienten fått behandlingen på en tveksam indikation så ska den sättas ut. Jag träffar en hel del patienter som inte mår bra och om de hade ett måttligt förhöjt TSH-värde när medicinen sattes in så försöker jag föra en dialog med patienten och säga; ”jag tror inte att du behöver läkemedel, jag tror att du har en fungerande sköldkörtel”. En del tycker då att det vore bra att bli av med behandlingen och vissa mår sedan mycket bättre, säger Jan Calissendorff.

Oklart hur utsättning ska göras

Hur en utsättning ska gå till på bästa sätt är dock mindre klart.

– Det finns inga bra studier på det, men man får resonera med patienten och se vilken dos de tar. Har de hög dos brukar jag först halvera den och säga till patienten att om en månad så slutar du helt. Sedan får man ju följa patienten, men man måste vänta ett tag innan man tar nya prover eftersom man får en tillfällig stegring av TSH när hypofysen reagerar på att nivån av tyreoidea-­hormon sjunker vid utsättning. Men om man har normala nivåer tre månader efter utsättning så visar det att man inte behöver läkemedel, säger Jan Calissendorff.

Han menar att det finns ett behov av att stärka allmänläkares kompetens inom diagnostik och behandling av den här patientgruppen.

– Var försiktig vid nyinsättning. Ompröva gärna läkemedelsbehandlingen. Det måste man kunna göra. Jag tycker det är tragiskt att se en 30-årig kvinna som medicinerat med levotyroxin i fem år. Ska hon ta det i 35 år till och gå på sina kontroller när hon kanske inte behöver det? Det är ju både en kostnad för patienten och för vården, säger han.

Fredrik Hedlund