Utsättning av läkemedel en vinst också för miljön

Läkemedel är betydelsefulla verktyg inom sjukvården för behandling av patienter, men användning av läkemedel innebär också att läkemedelsrester kommer ut i vattenmiljön. Det är välkänt att exempelvis könshormoner, diklofenak, antibiotika och läkemedel inom psykiatriområdet är problematiska ur miljösynpunkt. Vid användning av läkemedel spolas mellan 30 och 90 procent av peroral dos ut i avloppsvattnet vid toalettbesök och läkemedelsrester kan påverka vattenlevande djur. Bara när det gäller diklofenak kommer tonvis ut i våra vatten [1]. Studier har visat påverkan på organ [2,3] och beteendeförändringar [4] hos fisk samt att antibiotika [5] i miljön kan spä på resistensproblematiken.

Uppströmsåtgärder är mycket viktiga

Under hösten 2024 fattades inom EU ett beslut om ett nytt avloppsdirektiv [6] med rening även för läkemedelsrester. Avancerad rening av mikro­föroreningar införs ­successivt till år 2045 på större avlopps­reningsverk. Det kommer således att ta tid och alla avlopps­reningsverk kommer inte att uppgradera. I ett förslag till nytt prioämnesdirektiv/”MKN-direktiv” (2008/105/EG) för ytvatten [7] inom EU finns nio läkemedelssubstanser med gränsvärden upptagna: azitromycin, diklofenak, erytromycin, estradiol, estron, etinylestradiol, ibuprofen, karbamazepin och klaritromycin. Diklofenak, estradiol och ­etinylestradiol är klassade som särskilda förorenande ämnen (SFÄ) tillsammans med ciprofloxacin med gränsvärden i Havs- och Vattenmyndighetens föreskrift HVMFS 2019:25 [8]. I vårt område, Norra Östersjöns vattendistrikt [9], finns redan idag betydande påverkan av diklofenak i 45 sjöar, vattendrag och kuststräckor och av etinylestradiol och/eller estradiol på 17 platser. Uppströmsåtgärder, det vill säga att förhindra att läkemedelsrester över huvud taget kommer ut i miljön, är mycket viktiga.

Följ Kloka listan

Det ska vara lätt att göra rätt i förskrivningsögonblicket genom att följa Kloka listan. Därför rekommenderas till exempel inte diklofenak, som är ett särskilt förorenande ämne, för smärtlindring och ska alltså inte användas. Det finns andra alternativ som är bättre ur ett medicinskt perspektiv och miljösynpunkt och som rekommenderas, som paracetamol och naproxen [10].

Samtidigt är det alltid patientens bästa som står i fokus. Därför rekommenderas flera preparat innehållande cipro­floxacin, estradiol och etinylestradiol, trots att de är särskilda förorenande ämnen, liksom andra läkemedel som är ­problematis­ka ur miljösynpunkt såsom andra könshormoner [11], antibiotika (exempelvis amoxicillin [12] och lymecyklin [13]) och antidepressiva läkemedel [14, 15]. Det vill säga, den medicinska aspekten väger tungt.

För grupper av läkemedel med liknande effekt och säkerhet kan det finnas en riskbild för alla läkemedlen i gruppen, till exempel antidepressiva läkemedel. Därtill saknas miljöinformation för många läkemedel [16,17,18]. Utöver vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet och farmaceutisk ändamålsenlighet beaktar Kloka listan miljöaspekten där det går.

Överväg startförpackning och att iterera receptet

Något att överväga i förskrivningsögonblicket kan vara att skriva ut startförpackning/mindre förpackning vid ny långtidsbehandling när så är praktiskt möjligt. Det kan bli mindre att kassera än om patienten hämtat ut för tre månaders behandling om man behöver avbryta/byta till annat läkemedel. Vidare att tänka på är att inte skriva ut mer läkemedel än vad som går åt utan att hellre iterera receptet vid osäkerhet.

Läkemedel kräver uppföljning och utvärdering

Varje insatt läkemedel kräver uppföljning. En ny punkt i miljöavsnittet i Kloka listan under rubriken Vad kan man som förskrivare göra? [19] är följande: Planera för utsättning redan vid insättning av ett nytt läkemedel, när det är relevant.

Sedan tidigare finns: Utvärdera patientens läkemedelsbehandling regelbundet. Utvärdering och utsättning av läkemedel när det bedöms nödvändigt är positivt för patienten och minskar miljöpåverkan av läkemedel.

Positiva effekter vid läkemedels­utsättning

Läkemedel ska därmed ibland sättas ut och i livets slutskede kan det finnas anledning att avsluta all förebyggande behandling. Utsättning av läkemedel kan ge fördelar för patienten genom bättre livskvalitet. Det minskar också samhällets kostnader både vad gäller läkemedelsrelaterad sjukvård [20]/omvårdnad inklusive faktiska läkemedelskostnader samt är fördelaktigt ur miljösynpunkt.

Utsättning av läkemedel kräver ofta uppföljning

Läkemedelsutsättning kan ibland ske direkt men kan också kräva nedtrappning som för selektiva serotoninåterupptagshämmare, och kräver ofta uppföljning. En läkemedelsbehandling som avslutas kan innebära utsättningssymtom, återfall i sjukdomen, risk för negativa händelser och att läkemedelsinteraktioner upphör. För utsättning av specifika läkemedel se vidare produktresumé/Fass. En annan källa som finns att tillgå är boken FAS UT [21]. I Läkemedelsbokens kapitel Rationell läkemedelsanvändning [22] står det också om läkemedelsutsättning.