Utsättning av läkemedel lika viktigt som insättningen

Lång lista av läkemedel

Katarina Holmgren har många exempel på ­läkemedelsgrupper som ofta blir aktuella för utsättning.

– Jag hittar ganska ofta läkemedel som inte längre har någon indikation. Som till exempel protonpumpshämmare. Det är inte ovanligt att folk står på dessa år efter år, utan att det finns någon skarp indikation. De kan ofta gå att trappa ut. Kalk- och D-vitamin-tabletter är också vanligt att patienter står kvar på utan att det finns någon indikation. Man kanske har haft en osteoporosbehandling, men den är avslutad. Då ska man oftast också sätta ut kalk- och D-vitaminet. Det kan ge förstoppning. Då och då hittar jag patienter som fortfarande står på acetylsalicylsyra som primärprofylax. Det har vi ju gått ifrån för länge sedan i riktlinjerna. Då har man oftast en större blödningsrisk än potentiell nytta av behandlingen. Det kan ju vara skönt att slippa, säger hon.

Annat handlar om att förskrivningarna inte riktigt har hängt med i patientens livsutveckling.

– Jag upplever att det är rätt så vanligt att patienter i hemsjukvården har olika läkemedel mot överaktiv blåsa, urinläckage eller mot LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) och prostatabesvär. Detta trots att de har en mer eller mindre total urininkontinens och har på sig blöja hela tiden. Då har man oftast inte mycket vunnet av sådana läkemedel. Då kan man ta bort dem, säger hon.

– Sedan har jag läkarkollegor i hemsjukvården som ganska ofta plockar bort urinssyrasänkande medel mot gikt. Har patienten gått ganska många år utan giktattacker och är till åren kommen och vill ha lite färre tabletter, då kan man ofta prova att ta bort allopurinol, säger hon.

Kan behöva sättas tillbaks

Utöver rena utsättningar handlar det en hel del om att sänka doserna i takt med att kroppen åldras och de farmakokinetiska förutsättningarna förändras.

– Då gäller det att hänga med i doserna av till exempel blodförtunnande läkemedel och se till att dosen inte är för hög. Samma sak med hjärtmediciner, till exempel digoxin som sänker pulsen vid förmaksflimmer. Det kan ansamlas i kroppen om man får en sämre njurfunktion. Då kan man behöva sänka dosen ganska mycket och ibland ta bort det helt. Det stöter jag också på då och då, säger Katarina Holmgren.

Men av alla läkemedelstyper finns det en som är besvärligare än alla andra, menar hon.

– Generellt det som brukar vara knepigast att trappa ut är läkemedel med beroendepotential. Det brukar vara jobbigast för både patient och doktor, är min erfarenhet. Patienten får utsättningssymtom och ofta ökar både smärta och ångest tillfälligt. Det är det som brukar vara kämpigast, säger hon.

Sedan händer det att patienter faktiskt försämras efter en utsättning.

– Ja, det är klart att man kan bli sämre efter en utsättning, även om jag tycker att jag ganska sällan ser det. Men det är klart att man får vara beredd att sätta tillbaka behandlingen om patienten blir sämre utan den. Om man trappar ut en protonpumpshämmare och patienten sedan får väldigt mycket sura uppstötningar så får man sätta tillbaka behandlingen, säger hon.

Modigare att sätta ut än sätta in

Det är dock inte alltid så lätt att som allmänläkare plocka bort läkemedel som har satts in av organspecialister på sjukhus. Det finns en hierarki inom sjukvården som kan försvåra. Men det behöver inte vara så dramatiskt, menar Katarina Holmgren.

– Ofta behöver man kanske vara lite modigare för att sätta ut än för att lägga till läkemedel. Många gånger skickar jag frågeremisser och samråder med organspecialister kring dosering, behov och indikation för olika läkemedel. Så det är inte så att jag bara plockar bort utan att ha på fötterna, säger hon.

Även om syftet är att minska läkemedelsbördan och förbättra livskvaliteten för patienten är det inte alltid att patienten uppfattar det så. Ibland motsätter sig patienten utsättning av läkemedel trots att läkaren är tydlig med att behandlingen inte längre gör någon nytta eller till och med kan vara skadlig.

– Det händer ibland. Mest gäller det beroendeframkallande läkemedel. Patienten kan ha provat att vara utan någon gång tidigare och mått jätte­dåligt. Då får man förklara och motivera. Ibland händer det också när jag har velat sätta ut till exempel blodförtunnande läkemedel då det inte längre funnits någon indikation. Några patienter har varit väldigt tveksamma mot det. De har haft det i många år och det är en läkare som de har haft en god relation med och som de litar på som har satt in det en gång i tiden. Då får man prata om det. Jag brukar förklara varför jag gör den bedömning som jag gör. Men i slutändan är det jag som är ansvarig för vad jag förskriver. Om det är något som jag bedömer är skadligt för patienten så väljer jag att inte förskriva det oavsett patientens önskemål. Det kan patienter ibland tycka är fel, men det är ju ändå det som är mitt jobb, säger Katarina Holmgren.

Kan göra stor skillnad

Att utsättning av läkemedel hos äldre med många mediciner påtagligt kan förbättra situationen finns det många historier om och Katarina Holmgren har även exempel på detta.

– Den jag tänker på främst är en äldre kvinna som bor på ett LSS-boende som jag rondade förut. Hon var ganska tungt medicinerad, både med neuroleptika, benzodiazepiner och antiepileptika. Hon gick och ramlade hela tiden och slog sig. Det var ett stort problem och hon hade hela tiden en mjuk hjälm på sig. Jag började trappa ut och sänkte dosen på flera av hennes läkemedel. Då slutade hon att ramla. Så det var ju jätteskönt, säger hon.

Just fallolyckor är en av de vanligaste konsekvenserna av olämplig läkemedelsbehandling hos äldre. Något som Ayda Shaker, överläkare vid Sollentunageriatriken och ledamot av Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa kan intyga.

– Många äldre kommer in till oss på grund av att de har ramlat hemma. Då försöker vi alltid se om det finns någon förklaring till fallet i läkemedels­­l­istan, säger hon.

Granskar läkemedlen efter fall

En av flera misstänkta läkemedelsgrupper vid fallolyckor är blodtryckssänkare, berättar hon.

– Har vi en sådan misstanke så gör vi alltid ett ortostatiskt prov, alltså att vi mäter blodtrycket i stående ställning, säger hon.

Andra läkemedel som ofta kan ligga bakom fallolyckor är neuroleptika, opioider och lugnande läkemedel.

Hade vården fungerat optimalt så hade olämpliga läkemedel redan identifierats och satts ut innan de resulterade i ett fall. Men det är inte alltid som det fungerar så. Då blir det Ayda Shaker och hennes kollegor som får gå igenom läkemedelslistan, efter fallolyckan, och se vad som kan ligga bakom.

– En hörnsten i vår verksamhet på geriatriken är att titta på patienternas, ofta ganska komplexa, läkemedelslistor. Redan vid inskrivning av patienten gör vi en avstämning så att läkemedelslistan stämmer med verkligheten. Och sedan under vårdtiden gör vi alltid en läkemedelsgenomgång. Vi gör då en individuell bedömning av hur skör den här människan är, vilka läkemedel som gör nytta och inte, säger hon.

Hjälpmedel för att hitta problemläkemedel

Till sin hjälp har hon då ofta den så kallade ”Clinical Frailty Scale”, CFS, som ger ett mått på hur skör en patient är. Tillsammans med ett symtomskattningsformulär för att upptäcka läkemedelsbiverkningar som kallas ”Phase 20” ger det oftast en god bild av vilka läkemedel som kan misstänkas ligga bakom problemen. Dessa, tillsammans med andra, verktyg och resurser kan hittas på ­Janusinfo.se, Praktisk information, Läkemedels­genomgångar.

Hon tipsar också om funktionen i läkemedelsmodulen i Take Care där man kan skriva in ett symtom och så visas alla läkemedel som har symtomet som en biverkan. Det gör det lättare att hitta de läkemedel man bör titta närmare på.

Ayda Shaker håller med om att det naturligtvis hade varit bättre om läkemedelsgenomgången hade gjorts innan patienterna kommer in akut till henne.

– Men jag har känslan av att systemet inte riktigt räcker till för de här multisjuka äldre, säger hon.

Ingen statistik över läkemedelsgenomgångar

I Socialstyrelsens föreskrift HSLF-FS 2017:37, kapitel elva, regleras läkemedelsgenomgångar. Där anges att patienter över 75 år med fem eller fler läkemedel ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång vid varje besök i öppenvård eller inskrivning i slutenvård. Hur väl detta följs i primärvården i Stockholm är dock svårt att svara på eftersom Region Stockholm inte längre har någon tillförlitlig statistik över genomförda läkemedelsgenomgångar.

Ayda Shaker pekar också på att som vården är organiserad är det ibland omöjligt att uppfylla alla krav i lagar, författningar och föreskrifter.

– Den som sätter in ett läkemedel ska ju egentligen ha en plan för hur lång behandlingen ska vara och när den ska följas upp. Och om den då inte visar sig ha effekt ska den sättas ut. Men där blir det ofta glapp. Det kanske är vi i slutenvården som sätter in en behandling, men vi har inga uppföljningsmöjligheter. Eller så sätts det in på vårdcentralen, men där byts doktorn ut eller så byter patienten vårdcentral och så faller det mellan stolarna, säger hon.

Olämpliga läkemedel kan även orsaka andra, mer diffusa, symtom som illamående, konfusion och nedsatt allmäntillstånd.

– Patienten kan antingen redan ha en underliggande kognitiv sjukdom, en demenssjukdom, eller inte, men anhöriga kan ha uppfattat patienten mer förvirrad. Också då är det en väldigt viktig del av handläggningen att gå igenom aktuell läkemedelsbehandling, särskild de som har en CNS-påverkan, och sätta ut läkemedel om det bedöms nödvändigt, säger Ayda Shaker.

I livets slutskede kan många läkemedel sättas ut

En särskild utsättningssituation uppstår i livets slutskede. När en patient bedöms ha en återstående livstid som är ett halvår eller kortare finns det knappast behov av att förebygga hjärt-kärlsjukdom eller behålla andra profylaktiska behandlingar vars syfte är att skydda mot framtida sjukdom. Det innebär att det är rimligt att överväga utsättning av blodtryckssänkare, blodfettssänkare, blodförtunnare, SGLT2-hämmare och andra behandlingar.

– Det är ju många patienter som blir glada över att få rensa. De som har haft en näve med läkemedel blir ofta tacksamma av att bli av med några stycken. Sen finns det ju de som är lite oroliga. Oj, den där medicinen har jag haft jättelänge, den vågar jag inte släppa. Man får då ta ett samtal med dem, ta emot deras oro och förklara varför man inte håller med, säger Ayda Shaker.

Att handlingsplanen för den nya Nationella läkemedelsstrategin lyfter utsättning av läkemedel som en egen punkt understryker dess avgörande betydelse för en rationell och säker läkemedelsbehandling. Det är egentligen självklarheter – att sätta ut olämpliga läkemedel är lika centralt för att uppnå en optimal behandling som att sätta in de rätta läkemedlen.

Fredrik Hedlund