Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Satsa på det friska vid Parkinsons sjukdom

Publicerat 2016-08-25

Börja behandlingen av Parkinsons sjukdom med att stimulera ett fysiskt och mentalt aktivt liv. Men sätt också in läkemedel tidigt i sjukdomsprocessen. Om behandlingen fördröjs blir det svårt att återfå förlorad funktion.

Anders Johansson

– Motorisk träning är viktigt vid Parkinsons sjukdom. Balans- och rörelseträning, svälj- och talträning behöver därför ofta ingå i behandlingen. Social behandling med omvårdnad, rätt hjälpmedel och anpassning av miljön och vardagen kring patienten har också stor betydelse, sa Anders Johansson, överläkare i neurologi vid Karolinska universitetssjukhuset och medlem i expertrådet för neurologiska sjukdomar, när han föreläste under Stockholms läns läkemedelskommittés fortbildning om Parkinsons sjukdom.

Skattning av aktiviteter i dagligt liv, ADL, är kärnan i diagnos och behandling. Det finns flera formulär som kan användas för detta men enligt Anders Johansson kommer man ofta långt bara genom att fråga patienten: Finns det någonting som du kunde göra förut och som du inte kan göra längre? Har du blivit långsammare i vardagen? Hur mycket?

Målinriktade rörelser och långsamma rörelser är oftast inget problem för en person med Parkinsons sjukdom. Det är de snabba och automatiska rörelserna som påverkas, som till exempel tandborstning. Sjukdomen är komplex och det finns ingen enkel algoritm för diagnostisering. Ett krav är ändå att patienten ska uppvisa parkinsonism, det vill säga bradykinesi i kombination med tremor i vila eller stelhet. Bradykinesi innebär att det är svårt och går långsamt att sätta igång en rörelse och vid upprepning tappar rörelsen frekvens eller amplitud.

– Det är inte Parkinsons sjukdom om patienten snabbt försämras, till exempel om han eller hon inom fem år behöver en rullstol. Och det är inte heller Parkinsons sjukdom om det inte är någon progression alls, till exempel om patienten har varit sjuk i fem år och det inte finns några icke-motoriska symtom.

Symmetri är också ovanlig hos parkinsonpatienter, så bilateralt symmetriskt symtom antyder att det inte är Parkinsons sjukdom. Diagnosen bör ställas av läkare med ingående kännedom om Parkinsons sjukdom, vilket oftast är en neurolog eller geriatriker.

– För säker diagnostik är det bästa om man kan avvakta med behandling till sådan bedömning, men eftersom det är brist på och kö till dessa specialister måste man väga diagnostisk säkerhet mot nackdelar med att gå någon extra månad obehandlad. Här finns utrymme för förbättringar när det gäller samverkan mellan olika aktörer i vården.

På särskilda boenden för äldre finns många personer med balansrubbning och kognitiv svikt och även Parkinsons sjukdom kan ibland misstänkas. I de här grupperna är det särskilt differentialdiagnostiskt värdefullt med undersökning av hjärnan med hjälp av datortomografi, DT, eller magnetkamera, MR. Detta eftersom det ofta kan finnas cirkulatoriska vaskulära orsaker till symtomen.

Livets goda och beteendeförändring

Levodopa, L-dopa, ska smygas in med 50 mg en till två gånger dagligen. Dosen kan ökas med 50 mg per vecka upp till 300–400 mg fördelat på 3–4 dostillfällen. Vid illamående kan tabletten tas tillsammans med mat, men för bästa upptag är det bättre att inte ta läkemedlet vid måltid.

– Det brukar vara tydligt att patienter som får dopaminbehandling svänger både motoriskt och mentalt. När dopaminnivån är låg kan patienten känna sig nere och deppig men en timme senare när dopaminnivån är högre svänger också sinnestillståndet mot social, glad, aktiv och obekymrad.

Levodopa och framför allt dopaminagonister kan också ge störning av impulskontroll. Patienten kan då utveckla ett beroendeliknande förhållande till exempelvis sex, shopping, mat eller spel. Det är därför viktigt att fråga om detta även om det kan vara känsligt. Anders Johansson tipsade om att ställa frågan såhär: Har du fått något nytt starkt intresse av något av livets roliga som upptar en stor del av din tid och som andra kanske tycker att du borde ägna dig mindre åt?

COMT-hämmare som entakapon ges i tillägg till L-dopa. Att lägga till entokapon gör att större andel av givet L-dopa når hjärnan och det motsvarar ungefär att höja dosen av levodopa med 20 procent. Om L-dopadosen inte sänks kommer plasmanivåerna att stiga under dagen.

Många symtom – många läkemedel

Eftersom symtomen är många vid Parkinsons sjukdom kan det också behövas läkemedel för till exempel sedation, förstoppning, hallucinos och paranoia, demens, depression och ångest, illamående och ortostatism. Det innebär också att biverkningslistan ofta blir lång. Justera dopaminbehandlingen innan läkemedel mot biverkningar läggs till. Ortostatism och hallucinationer kan ofta lindras genom sänkt dos av dopaminagonist och eventuellt lite mer levodopa om det behövs för rörelseförmågan.

Märker du någon påverkan på tankeförmågan? är en fråga som Anders Johansson menar fungerar mycket bra för att ta reda på om patienten fått kognitiva besvär till följd av sin parkinsonsjukdom. Förlångsammade tankar och tal samt svårigheter att hålla flera saker i tanken samtidigt är vanligt och kan lindras av försiktig levodopahöjning. Svårighet med hantering av synintryck, rumsliga svårigheter och exekutiv förmåga med stor variabilitet över tid är typiskt för kognitiv nedsättning vid Parkinsons sjukdom. Rivastigmin eller någon annan kolinesterashämmare eller eventuellt memantin kan användas vid demens vid Parkinsons sjukdom.

Hallucinationer och paranoia kan yttra sig med milda symtom, till exempel att patienten upplever en skugga i ögonvrån som ger en känsla av att någon står bakom axeln. Eller att något personen ser framför sig visar sig vara något annat vid närmare betraktelse. Om det behövs behandling, välj quetiapine eller klozapin och undvik traditionella neuroleptika.

Balansrubbning på grund av Parkinsons sjukdom är en vanlig orsak till att patienter faller.

– Kolla ortostatism – blodtrycket före och efter uppresning hos din patient, det kan vara avgörande för hur tufft man kan gå på med behandling av sjukdomen.

Vid ortostatism kan till exempel etilefrin (Effortil) användas.

Karin Nordin

Senast ändrad 2018-08-22

Evidens 1 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se

Behandling med dopaminerga läkemedel
Symtom som kan lindras
Parkinsonism
Dystoni
Dregling
Dysartri
Kognitiv svikt
Demens
Ångest
Depression
Apati, anhedoni, fatigue
Urinträngningar
Smärta
Sömn

Symtom som kan förvärras
Chorea
Ortostatism
Spel-, sex-, ät-, och shoppingberoende
Hyperaktivitet
Hallucinationer
Paranoia
Illusioner
Punding
Dopaminergt dysregleringssyndrom
Sömn

Aldrig

Metoklopramid (Primperan), risperidon (Risperdal) eller något annat neuroleptika till personer med Parkinsons sjukdom. Dessa blockerar dopaminreceptorer.