Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Flaggade njurvärden fångar
upp patienter i riskzonen

Publicerat 2024-10-24

Man och kvinna diskuterar arbete vid en whiteboard-tavla 

Peter Johansson och Lizette Thyresson. Foto: Anna Molander

Medicinska sekreterare bidrar i Vibblaby vårdcentrals kvalitetsarbete, genom att tydligt markera vilka patienter som har sänkta njurvärden så att dessa uppmanas att lämna urinprov vid nästa besök. Så kan fler med kronisk njursjukdom identifieras.

Under 2024 bedriver informationsläkarna vid Akademiskt primärvårdscentrum, APC, i Stockholm en specialsatsning på kronisk njursjukdom. Men det var inte det som inspirerade Peter Johansson, specialist i allmänmedicin och vårdcentralchef vid Vibblaby husläkarmottagning i Järfälla, till deras kvalitetsarbete.

– Vi var lite före i vårt fall. I personalgruppen gick vi igenom våra rutiner och tyckte att detta var ett område där vi hade tydlig förbättrings­potential, säger han.

Gruppen specificerade två orsaker till att man inte presterade som målet – att det saknas en lokal process för omhändertagande av patienter med kronisk njursjukdom (eGFR < 60) och att man hade brist på specialister i allmänmedicin. De lösningar man identifierade var – inte helt oväntat – att efter kartläggning skapa en ny process och följa upp den, samt att rekrytera fler allmänspecialister.

Det sistnämnda jobbar man långsiktigt med, berättar Peter Johansson.

– När vi har duktiga läkarstudenter från sista terminen här stämmer jag av om de vill komma tillbaka efter sin examen eller AT. Nu har vi en nyanställd ST-läkare, som tidigare gjort AT hos oss och två till på ingång i november och december, säger han.

Han beskriver att man på vårdcentralen för länge sedan tog urinprov (U-Alb/krea-kvot) på alla patienter med förhöjt blodtryck.

– Men det blev söligt och tog en massa tid och fångade inte upp så många. Därför ville vi se om vi kunde göra en mer riktad insats.

Arbetet med att fånga upp riskpatienterna inleddes med en kartläggning utifrån journaler hur det såg ut bland mottagningens 7 600 listade patienter. Med det webbaserade verktyget Medrave m4 tog man fram statistik om vilka patienter som hade ”glomerular filtration rate”, GFR, lägre än riktvärdet 60 ml/min/1,73 m2.

För att mäta utfallet av den sedan framtagna processen angav man fyra indikatorer: De som hade diagnos kronisk njursjukdom, de som uppnår målblodtryck på lägre än 130/80, de där man kontrollerat albumin/kreatinin-kvot minst en gång samt de som behandlas med statiner.

Årskontroll av alla med kronisk sjukdom

Något som enligt Peter Johansson skiljer ut vårdcentralen är att alla patienter med kronisk sjukdom, oavsett om det handlar om hjärt-kärlsjukdom eller sköldkörtelhormonbrist, också är uppsatta på väntelista och kallas varje år.

– Så ser det oftast inte ut när jag pratat med kollegor på andra vårdcentraler, något som oftast beror på underbemanning. Man tänker lite snett att ”om inte patienten är uppsatt på listan, så finns de inte” men så funkar det ju inte, säger han.

Patienter med högt blodtryck behöver förnya sina recept. Peter Johansson menar att det spar tid att kalla regelbundet, istället för att patienten i desperation ringer när medicinen är slut. ”Det blir mindre jobb för alla”, som han uttrycker det.

I den nya processen deltar tre yrkeskategorier – medicinska sekreterare som flaggar upp patienter med sänkt GFR, sjuksköterskor som bokar in patienter och beställer vilka prover som ska tas från laboratoriet, samt läkare som gör uppföljning.

Anneli Malmström arbetar som medicinsk sekreterare sedan 1989 och är anställd på vårdcentralen sedan 2003. Hon tonar ner sin roll men beskriver arbetsgången:

– Läkarna samlar in statistik från journalsystemet och hittar de som har sänkta värden och vi får den listan. Står patienten på väntelista för återbesök markerar jag i infotexten ”kronisk njursjukdom?” och lägger in en påminnelse så att det i kallelsemallen står att patienten ska lämna urinprov inför besöket, säger hon.

En kvinna och en man sitter vid ett bord och diskuterar arbete samtidigt som de tittar på en surfplatta.

Anneli Malmström och Peter Johansson. Foto: Anna Molander

Effektivare vård med samordnad provtagning

I de fall patienten inte står på väntelista, utan redan är inbokad för besök, skrivs istället in att patienten ska lämna urinprov i samband med besöket.

– Genom att samordna provtagningen med den övriga vården kan vi jobba mer effektivt, säger Anneli Malmström.

Hon gillar att arbeta i en liten organisation där arbetet inbegriper olika uppgifter.

– I begynnelsen satt man som medicinsk ­sekreterare bara och skrev diktat hela dagarna. Här skriver läkarna själva, det tycker våra doktorer går nog så snabbt, säger hon och fortsätter:

– Det är kul att alla vi som jobbar här hjälps åt för att få till en så bra vård som möjligt för våra patienter.

Peter Johansson beskriver ett tydligt fall där patienten haft glädje av den nya processen. Det handlade om en 88-årig man som hade haft sänkt njurfunktion under många år, vilket framgick av journalen.

– Men i och med projektet har vi nu kontrollerat urinprov på honom enligt de nya rutinerna för första gången i fjol. Urinproverna, tagna med tre månaders mellanrum, visade på att han, trots bra blodtrycksmedicinering, hade påverkan på njurarna, säger Peter Johansson.

Detta gjorde att mannen har förskrivits SGLT2-hämmare, vilket har normaliserat hans värden.

– Så jag skulle säga att patientvinningen med projektet i just hans fall är ganska solklar, säger han.

Man har även använt en patientenkät för att mäta utfallet (se ruta). Hittills har 44 personer svarat. Av dem har 84 procent uppfattat att man pratat om njurfunktionen.

– Men de nämner inte vårt förbättringsarbete för det ska ju inte märkas.

Vad gäller önskade förbättringar anser en del att det tagit för lång tid till besöket och önskade att det skulle vara mer punktligt årsvis.

– Vi vet om att vi har släpat efter lite, då vi har haft läkarbrist, säger Peter Johansson.

Förändringar tar tid

Precis som Peter Johansson jobbar långsiktigt för att rekrytera läkare, ser han att förbättringsarbete också är en långsiktig process.

– Vi började med ett kvalitetsarbete inom diabetes 2017 och nu har vi femårsdata som visar på fantastisk effekt. Men det tar alltid tid, säger han.

Han tycker att kvalitetsarbeten borde löpa på två år istället för som nu på ett år.

– Då kan man planera projektet ett år och genomföra det under nästa. Och samtidigt som man genomför arbete ett kan man planera nästa, så att man saxar, förklarar han.

Vad gäller kvalitetsarbetet om kronisk njursjukdom stämde man av och skrev rapport per den sista december 2023.

Då sågs en del förbättringar. Exempelvis vad gällde indikator ett, andel patienter som hade fått diagnosen njursvikt. Vid projektets inledning var den andelen 28 procent och i dess slut 45 procent, med ett målvärde som enligt vårdprogram hade satts till 60 procent.

– Nu när jag tar fram data per den 31 maj i år är andelen 54,2, så det fortsätter uppåt, säger Peter Johansson.

Han menar att en framgångsfaktor för bättre vård är att få med hela personalen på tåget så att alla förstår vikten av alla delar i arbetet.

– Sedan handlar det om långsiktighet – att man håller i de nya rutinerna och fortsätter utvärdera över tid. Det är då kvalitetsarbete blir riktigt roligt, säger han.

Och det gäller också att inte stagnera.

– Nästa år är det dags för ett kvalitetsarbete om astma, säger Peter Johansson.

Patientenkät
För att fånga upp patienternas upplevelse gjorde man en enkät med fyra frågor, som postades till patienterna efter besöket.

  • Hur rankar du besöket som helhet? Skala från 1–10 där 10 är bäst.
  • Diskuterade läkaren njurfunktion med dig? JA/NEJ
  • Om JA: Vad uppfattade du själv av den diskussionen? Fritext.
  • Vad kan göras bättre vid nästa besök? Fritext.

Tre tips för bättre kvalitetsarbete

  • Involvera hela personalgruppen.
  • Tänk långsiktigt och fortsätt följa upp även efter att projektet är avslutat.
  • Sätt upp kroniska patienter på väntelista – det lönar sig i längden.

Så flaggades patienterna

Vid vårdcentralen har man skapat en tydlig process för att patienter med lågt GFR verkligen lämnar urinprov.

  • Med hjälp av det webbaserade programmet Medrave m4 tas statistik fram ur journalsystemet för att fånga upp patienter med sänkt njurfunktion. Det värdet är satt som ”glomerular function rate”, GFR, lägre än 60 ml/min/1,73 m2.
  • De med sänkt värde som står på väntelista för återbesök markeras med ”kronisk njursjukdom?”, vilket föranleder att de i sin kallelse ombeds ta med morgonurin.
  • Patienter som inte stod på väntelista flaggas också, men får lämna urinprov i samband med det redan bokade besöket.

Text: Lotta Fredholm

Referenser

  1. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, Alfredsson J, Benatar J, Brandin L et al. Beta-blockers after myocardial infarction and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1372-1381
  2. Norwegian multicenter study group. Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1981 Apr 2;304(14):801-807
  3. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. II. Morbidity results. JAMA. 1983 Nov 25;250(20):2814-2819
  4. Hjalmarson A, Elmfeldt D, Herlitz J, Holmberg S, Málek I, Nyberg G et al. Effect on mortality of metoprolol in acute myocardial infarction. A double-blind randomised trial. Lancet. 1981 Oct 17;2(8251):823-827
  5. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826

Observera: nyhetstexterna är aktuella när de publiceras och uppdateras normalt inte.

Senast ändrad