Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Sätt diagnos och individualisera
behandlingen för bästa njurskydd

Publicerat 2024-10-24

Dekorationsbild: Illustration och njurar

Bild: iStock

Trots att kronisk njursjukdom medför kraftigt förhöjd risk för hjärt-kärlssjukdom och i längden risk att utveckla njursvikt är underdiagnostik och underbehandling vanligt.

Sara Lind af Hageby

Sara Lind af Hageby

Kronisk njursjukdom (CKD) orsakas av en bakomliggande njursjukdom eller en systemsjukdom med njurpåverkan som leder till försämring av njurfunktionen och/eller tecken på njurskada som till exempel albuminuri. Forskning från andra länder visar att prevalensen av CKD i befolkningen är ungefär 10 procent och att måttlig till uttalad CKD (GFR <60 ml/min/1,73 m²) förekommer hos ungefär 5 procent. Trots att sjukdomen medför en kraftigt förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom och risk att utveckla livshotande njursvikt är underdiagnostik och underbehandling vanligt.

I Stockholm har den så kallade SCREAM-studien bekräftat att underdiagnostik är ett problem även i vår region. Studien samlade in alla P-kreatinin som kontrollerats i Stockholms län 2006–2011 och kunde genom beräkning av eGFR identifiera att i kohorten hade 6 procent, eller drygt 68 000 personer, ett eGFR <60 ml/min/1,73 m². I kontrast till detta hade 2017 cirka 11 000 personer en registrerad diagnoskod för kronisk njursjukdom. Om man sätter siffran i relation till Stockholms befolkning motsvarar det en prevalens på 0,5 procent, det vill säga diagnos hade registrerats för endast en liten del av den uppskattade populationen med CKD. Registrerad diagnos är inte en nödvändig förutsättning för att en patient ska få rätt behandling men är ett tecken på att en sjukdom har uppmärksammats och det finns studier som talar för att korrekt diagnos ökar sannolikheten att få rätt behandling. I vårt arbete för att öka medvetenhet om och förbättra behandlingen av CKD är därför ett delmål att öka diagnosgraden.

Sedan 2017 har antalet patienter med CKD-diagnos successivt ökat. Aktuella siffror från Primärvårdskvalitet, ett nationellt system för kvalitets­data, visar att i gruppen <80 år med eGFR <30 ml/min/1,73 m² har ca 80 procent en registrerad CKD-diagnos medan andelen är betydligt lägre – cirka 26 procent – för de med eGFR <60 ml/min/1,73 m².

Låg diagnosgrad för måttlig CKD

Den låga diagnosgraden gäller nu alltså framför allt patienter med mer måttlig nedsättning av njurfunktionen. Skälen till detta kan naturligtvis vara skiftande men vår erfarenhet säger att en orsak är den skepsis som finns i delar av primärvården mot nyttan att sätta diagnos för patienter måttlig CKD, framför allt hos äldre. Även från njurmedicinare framförs ibland att en nedsatt njurfunktion hos äldre patienter är så vanligt att det inte är att betrakta som sjukdom. Förslag har väckts att införa åldersrelaterade CKD-gränser.

Samma diagnoskriterier för alla

Idag saknar dock diagnoskriterierna åldersgräns och grundar sig helt på njurfunktionsnivå och tecken på njurskada (grad av albuminuri). Därför har en 22-åring och en 92-åring med eGFR 58 ml/min/1,73 m² samma diagnos – CKD stadium 3. Detta kan upplevas missvisande för den äldre patienten som har en låg risk att utveckla grav njursvikt under sin återstående livstid, men kan vara det även för den yngre patienten där den långsiktiga risken lätt underskattas. Samtidigt finns det uppenbara fördelar att inte använda ålder vid diagnossättningen. Exempelvis ska anpassning av läkemedelsdosering på grund av nedsatt njurfunktion göras på samma sätt oavsett patientens ålder. Det stämmer inte heller att alla äldre har nedsatt njurfunktion med god prognos utan variationen är stor.

Behandling alltid individuell

Att sätta korrekt diagnos enligt uppsatta kriterier bör därför inte vara kontroversiellt. Det avgörande är att därefter anpassa behandlingsinsatser och information efter patientens individuella prognos och önskemål för att uppnå så god nytta som möjligt. Patientens risk bör skattas genom att beakta GFR-nivå, nuvarande försämringstakt, grad av albuminuri och komorbiditet, och sättas i relation till uppskattad återstående livslängd. Lätt eller måttlig nedsättning av njurfunktionen, njurfunktion med ingen eller långsam försämringstakt och ingen eller låggradig albuminuri talar för låg risk att försämras i njurfunktion. Vid diabetes mellitus med höggradig albuminuri är risken för försämrad njurfunktion hög.

Patienter >80 år med CKD 3 progredierar sällan till symtomgivande njursvikt under sin livstid. I den gruppen är god blodtryckskontroll och kardiovaskulär prevention viktigast. Läkemedelsbehandling för att bromsa försämring av njurfunktionen är här av värde främst till patienter med makroalbuminuri och pågående försämring av njurfunktionen. För yngre patienter är det med tanke på den långa återstående livslängden angeläget att vara aktiv med både njurskyddande behandling och kardiovaskulär prevention. De allra äldsta och de sköra patienterna med kort förväntad överlevnad har sällan nytta av förebyggande behandling och det är då rimligt att prioritera bort den för att undvika biverkningar.

Sara Lind af Hageby, med dr, överläkare, ME Njurmedicin, Karolinska universitetssjukhuset, ordförande RPO njursjukdomar, ledamot i expertgrupp njursjukdomar

Referenser

  1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International 2024;105(Suppl 4S):S117–S314
  2. Runesson B et al. The Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) project: protocol overview and regional representativeness, Clin Kidney Journal 2016;9(1):119-127
  3. Dahlgren C et al. Recording a diagnosis of stroke, transient ischaemic attack or myocardial infarction in primary healthcare and the association with dispensation of secondary preventive medication: a registry-based prospective cohort study, BMJ Open 2017;7:e015723. doi:10.1136/bmjopen-2016-015723

Observera: nyhetstexterna är aktuella när de publiceras och uppdateras normalt inte.

Senast ändrad