Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Allt nytt är inte bättre

Publicerat 2015-09-17

Användningen av nya, så kallade innovativa, läkemedel är ett återkommande inslag i samhällsdebatten. Kritiken handlar om att introduktionen av nya läkemedel går trögt i Sverige och att de nya läkemedlen inte får tillräckligt utrymme i vården.

I debatten är det ofta underförstått att nya läkemedel skulle vara bättre än gamla, men så är förstås inte alltid fallet. Endast enstaka läkemedel är påtagligt bättre, medan de flesta är jämförbara och några till och med sämre. Och det finns inget likhetstecken mellan innovativ och effektiv eller säker.

Tyvärr saknas idag ofta långtidsstudier när nya läkemedel lanseras och det kan därför vara klokt att av säkerhetsskäl fortsätta med äldre och beprövade läkemedel medan erfarenheter av de nya byggs upp.

En viss tröghet i introduktionen kan förhindra allvarliga biverkningar, komplikationer och lidande. Dessutom utvärderas de nya läkemedlen alltför ofta enbart med surrogatparametrar, som blodsocker eller vikt. Utan hårda effektmått som exempelvis antalet hjärtinfarkter eller dödsfall är det svårt att veta hur det faktiskt kommer att gå för patienterna i praktiken.

Vi behöver inte gå många år tillbaka i tiden för att hitta exempel på läkemedel som marknadsfördes hårt av välkända läkemedelsföretag under ett antal år, för att sedan dras in från marknaden när allvarliga biverkningar blev helt uppenbara.

Rosiglitazon (Avandia) – lägre blodsocker men mer hjärtinfarkter och hjärtsvikt

Rosiglitazon godkändes år 2000 för behandling av typ 2-diabetes. Verkningsmekanismen var ny och intressant och godkännandet baserades på korttidsstudier som visade glukossänkande effekt på cirka 1 procentenhet på HbA1c jämfört med placebo. Redan tidigt framkom ökad risk för vätskeretention och hjärtsvikt.

Några år senare kom studier med längre uppföljningstid som förutom vätskeretention, hjärtsvikt och trend för fler hjärtinfarkter visade ökad risk för frakturer hos kvinnor sannolikt orsakat av försämrad benkvalitet. Därefter kom också metaanalyser av befintliga studier som visade en ökad risk för hjärtsvikt och hjärtinfarkt. Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, påbörjade en utvärdering och år 2010 drogs rosiglitazon in från den europeiska marknaden.

Sibutramin (Reductil) – viktnedgång men fler hjärtinfarkter och stroke

Sibutramin godkändes år 2001 för behandling av fetma. Korttidsstudier visade en viktnedgång på cirka 3–5 kg jämfört med placebo. Tidigt sågs att medlet medförde ökad risk för blodtryckshöjning och pulsstegring.

Åtta år efter godkännandet visade en stor studie med flera års uppföljning att patienterna visserligen gick ned i vikt, men de fick också fler hjärtinfarkter och stroke jämfört med placebo. Kort därefter drogs sibutramin in av europeiska
och amerikanska myndigheter.

Rofecoxib (Vioxx) – smärtlindring men fler hjärtinfarkter och stroke

Rofecoxib godkändes 1999 för behandling av smärta och ledbesvär, framförallt artros och reumatoid artrit. Rofecoxib ansågs vara en stor framgång då den i endoskopistudier med kort uppföljning visats ha en marginellt lägre risk för påverkan av magslemhinnan än mer traditionella NSAID.

Strax efter godkännandet publicerades VIGOR, en producentfinansierad stor studie, i första hand designad för utvärdering av gastrointestinala blödningar. I studien visades rofecoxib medföra en nästan fem gånger högre risk för hjärtinfarkt jämfört med naproxen, om än från en låg nivå. Detta förklarades då med att naproxen skulle ha en hjärtskyddande effekt.

Fyra år senare blev data från den stora APPROVe-studien kända. Där jämfördes rofecoxib mot placebo under tre års tid på drygt 2 500 patienter med tjocktarmspolyper för att se om recidiv av dessa kunde minskas. Risken för hjärtinfarkt och stroke var emellertid nästan dubblerad i rofecoxibgruppen. Företaget valde då att ta rofecoxib från marknaden.

Uppskattningar talar för att 88 000–140 000 extra fall av allvarliga hjärtkärlhändelser inträffat bara i USA till följd av rofecoxib och andra cox-2-hämmare.

Rimonabant (Acomplia) – viktminskning men fler depressioner

Rimonabant godkändes 2006 på indikationen fetma. Det var det första medlet med en ny intressant verkningsmekanism – en cannabinoidreceptorblockerare.
Godkännandet baserades på de så kallade RIO-studierna, där obesa patienter under ett års tid gick ned cirka 5 kg mer på rimonabant jämfört med placebo. Det fanns också positiva trender på surrogatparameterar som HDL och triglycerider. Psykiska biverkningar var dock ungefär dubbelt så vanliga i rimonabantgruppen.
I en av RIO-studierna avbröt 6 procent i rimonabantgruppen behandlingen på grund av psykiska symtom jämfört med 2 procent i placebogruppen. Detta trots att obesa patienter med psykisk samsjuklighet hade exkluderats från studierna.

Hösten 2008 avbröts företagets stora så kallade CRESCENDO-studie i förtid. Ingen effekt sågs på hjärtkärlsjuklighet, men neuropsykiatriska biverkningar som ångest, depression och sömnsvårigheter var signifikant vanligare i rimonabantgruppen, 32 procent jämfört med 21 procent. Fyra suicid och nio suicidförsök skedde i rimonabantgruppen jämfört med ett respektive fem i placebogruppen.

Redan två år efter godkännandet drogs därför försäljningstillståndet för rimonabant in av EMA.

Kloka Listan – noggrann granskning av effekt och säkerhet

Användningen av ovanstående läkemedel blev tämligen begränsad i Sverige möjligen beroende på att nästan alla läkemedelskommittéer tidigt var skeptiska till dem. En grundläggande princip brukar vara att inte ta med substanser på rekommendationslistan förrän ordentlig dokumentation finns, ofta randomiserade långtidsstudier med hårda effektmått.

Kloka Listan har nu funnits i 15 år. Den har aldrig haft med något av ovanstående preparat. Rekommendationerna i Kloka Listan beslutas av Stockholms läns läkemedelskommitté och grundas på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. Vi har redan från början arbetat under devisen: ”Det finns inga skäl att använda nya och dyra preparat som inte är bättre än äldre och beprövade”. Och det är lika aktuellt idag.

Christer Norman
Eva Andersén Karlsson

Källa

  1. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA. 2007 Sep 12;298(10):1189-95. PubMed
  2. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. PubMed
  3. James WP, Caterson ID, Coutinho W, Finer N, Van Gaal LF, Maggioni AP et al; SCOUT Investigators. Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):905-17. PubMed
  4. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K et al; Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe) Trial Investigators. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1092-102. PubMed
  5. Graham DJ, Campen D, Hui R, Spence M, Cheetham C, Levy G et al. Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study. Lancet. 2005 Feb 5-11;365(9458):475-81. PubMed
  6. Topol EJ, Bousser MG, Fox KA, Creager MA, Despres JP, Easton JD et al; CRESCENDO Investigators. Rimonabant for prevention of cardiovascular events (CRESCENDO): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Aug 14;376(9740):517-23. PubMed
  7. Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJ, Komajda M et al; ILLUMINATE Investigators. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2109-22. PubMed

Senast ändrad 2018-03-02

Evidens 4 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se