Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Depression – en allvarlig men behandlingsbar folksjukdom

Publicerat 2015-10-12

Vi har flera effektiva psykologiska och farmakologiska behandlingsalternativ att välja mellan vid depression. Men att uppnå fullständig remission kräver ofta att ett eller flera behandlingsalternativ testas efter varandra. Eller att en kombination av läkemedel med olika verkningsmekanismer används.

Mussie Msghina

Mussie Msghina. Foto: Kari Kohvakka

Egentlig depression är en episodisk och recidiverande sjukdom som orsakar betydande lidande och funktionsförlust. Den har en livstidsprevalens på cirka 15–20 procent där kvinnor drabbas i betydligt högre utsträckning än män. Sjukdomen debuterar tidigt, med en första topp vid 25–35 års ålder och en andra topp med sen debut efter 65-års ålder. Patienter med depression har 10–25 års kortare livslängd och 1,5–6 gånger högre dödlighet jämfört med befolkningen i allmänhet.

Enligt den klassifikation av funktionsnedsättningar som gjorts av Världshälsoorganisationen, WHO, hör depression hemma i den allra högsta klassen tillsammans med terminal cancer. I hög- och medelinkomstländer ligger den som topp ett över de folksjukdomar som orsakar mest funktionsförlust mätt med variabeln disability adjusted life years, DALY. DALY är ett mått för det antal år som går förlorade på grund av för tidig död och de antal år som levs med funktionsförlust och icke-optimal hälsa på grund av sjukdomsbörda. Depression är utan tvekan en ytterst allvarlig sjukdom som kräver stora satsningar av samhället i likhet med andra allvarliga åkommor som hjärt-kärlsjukdomar och cancer.

Diagnos, behandlingsmål och underbehandling

Det som är positivt i sammanhanget är att depression är en i högsta grad behandlingsbar sjukdom. Vi har till vårt förfogande flera effektiva psykologiska och farmakologiska behandlingsalternativ samt elektrokonvulsiv behandling, ECT, vid svårare fall. Målet med behandlingen är total symtomfrihet och att alla funktioner återställs fullständigt. Risken för återfall vid ofullständigt behandlad depression är trefaldigt högre än vid välbehandlad sjukdom. Trots detta lider ett stort antal personer av odiagnostiserad depression och flera av dem som har diagnos får inte adekvat behandling.

Enligt en amerikansk studie från 2003 fick endast 47 procent av de som drabbats av depression de senaste 12 månaderna korrekt diagnos. Av de som fick korrekt diagnos vad det endast 40 procent som fick adekvat behandling, det vill säga att totalt fick endast 20 procent evidensbaserad adekvat behandling.

Diagnosen depression kräver att patienten under minst två veckors tid uppvisar antingen nedstämdhet, dysfori eller anhedoni. Dessutom ska fyra av följande symtom i diagnoshandboken DSM 5 vara uppfyllda: viktnedgång, sömnstörning, psykomotorisk agitation eller hämning, brist på energi, koncentrationssvårigheter, känsla av värdelöshet, nedsatt livslust. De finns flera enkla och kliniskt användbara mätinstrument som tillsammans med sedvanlig klinisk bedömning kan användas som hjälpmedel för screening, diagnos och uppföljning av sjukdomsförloppet och av effekten av insatt behandling.

Evidensbaserad farmakologisk behandling av depression På senare tid har studier visat att flera olika farmakologiska verkningsmekanismer kan vara effektiva vid depression, bland annat antagonism på NMDA-receptorn.

Men nuvarande farmakologisk behandling av depression är huvudsakligen baserad på en av följande tre verkningsmekanismer gällande signalsubstansera serotonin, noradrenalin och dopamin:

  • hämning av återupptag: noradrenalin- och dopaminåterupptagshämmare (bupropion), serotoninåterupptagshämmare (SSRI)
  • hämning av enzymatisk nedbrytning: monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare, moklobemid)
  • hämning av den negativa feedbackregleringen: mirtazapin

Samtidig hämning av återupptaget och av den enzymatiska nedbrytningen är kontraindicerad, till exempel kombination av SSRI och MAO-hämmare. Däremot kan man vid behov med fördel kombinera hämning av återupptaget av olika signalsubstanser, till exempel SSRI och bupropion. Samtidig hämning av återupptaget och av den negativa feedback-regleringen, till exempel med SSRI och mirtazapin, ger också starkare antidepressiv effekt. Det finns 38 olika substanser som används kliniskt världen över för att behandla depression, varav cirka 20 finns godkända för användning i Sverige. Det finns god evidens för att dessa läkemedel är effektivare än placebo. Konsensus är dock att skillnaden i effektivitet mellan de olika antidepressiva läkemedlen inte är så stor. Vid behandling med ett givet läkemedel uppnår cirka 30 procent av patienterna symtomfrihet och omkring hälften av patienterna svarar på behandlingen med 50 procents symtomlindring eller mer.

För att uppnå fullständig symtomfrihet kan det därför behövas att man sekventiellt testar en eller flera behandlingsalternativ och/eller kombinerar läkemedel med olika verkningsmekanismer.

Behandlingsrekommendation och behandlingsalgoritm

Innan behandling påbörjas bör läkaren prata med patienten om syftet med behandlingen. Behandlingstiden samt förväntad effekt och eventuella biverkningar ska också framgå i en diskussion med patienten. Detta är viktigt för att undvika att patienten avbryter behandlingen i förtid, som inte sällan inträffar på grund av kortvariga övergående biverkningar eller när patienten börjar må bättre och inte längre tror att medicinen behövs.

Behandlingen trappas upp till en terapeutisk dos som oftast uppnås inom 1–2 veckor, beroende på hur väl patienten tolererar eventuella biverkningar. Både innan och under behandlingen bör depressionen skattas med hjälp av enkla skattningsskalor som MADRS eller PHQ-9. De kan genomföras och utvärderas på mindre än fem minuter. Lika lite som man behandlar hypertoni eller diabetes utan att mäta blodtryck eller blodsocker, ska man behandla depression utan att regelbundet skatta depressiviteten. Under det akuta skedet som pågår i upp till 6–12 veckor tills patienten uppnår remission, bör vården träffa eller ha kontakt med patienten minst ett par gånger per månad.

Om patienten inte uppnår remission på ett givet läkemedel måste behandlande läkare antingen justera dosen, byta läkemedel eller lägga till ett annat läkemedel och fortsätta på detta sätt tills patienten uppnår remission. Efter att remission har uppnåtts fortsätter behandlingen i 6–12 månader för att säkerställa behandlingseffekten och för att förebygga återfall. Under denna fas av behandlingen bör vården träffa patienten varannan till var tredje månad.

Behandlingsförfarande depression

Genom att aktivt följa patienten på ett strukturerat och systematiskt sätt går det att uppnå remission hos 70–80 procent av patienterna. Övriga patienter med behandlingsresistent depression bör remitteras till specialistvård. Vid byte från eller till MAO-hämmare behövs washout på två veckor.

Vecka 0: Skatta symtom med lämplig skala, till exempel MADRS eller PHQ-9. För patienter med tidigare depressiva episoder, återinsätt det läkemedel som tidigare visat sig vara effektivt. Börja i annat fall med 10 mg escitalopram som är både startdos och optimal dos eller 25–50 mg sertralin, som startdos som sedan successivt trappas upp till en måldos på 75–100 mg under 1–2 veckor.

Vecka 2: Utvärdera effekten med klinisk intervju och någon lämplig skala.
A. Om patienten uppnår remission, fortsätt behandlingen i 6–12 månader.
B. Om patienten inte svarat alls, eller svarat delvis: trappa upp dosen med 5 mg för escitalopram eller 25–50 mg för sertralin.
C. Vid förekomst av biverkningar som patienten inte tolererar: avvakta eller minska dosen för att fortsätta med långsammare upptrappning.

Vecka 4: Utvärdera effekten med klinisk intervju och någon lämplig skala.
D. Om patienten uppnår remission, fortsätt behandlingen i 6–12 månader.
E. Om patienten svarat delvis: fortsätt optimera dosen om det finns utrymme för det (maxdos 20 mg för escitalopram/10 mg för äldre och 200 mg för sertralin). Alternativt lägg till ett annat läkemedel med en annan verkningsmekanism (till exempel bupropion eller mirtazapin).
F. Om patienten inte svarat alls: öka dosen om utrymme finns, lägg till ett annat läkemedel eller överväg att byta läkemedel.

Vecka 6: Utvärdera effekten med klinisk intervju och någon lämplig skala.
G. Om patienten uppnår remission, fortsätt behandlingen i 6–12 månader.
H. Om patienten inte svarat alls eller svarat delvis trots behandlingsoptimering efter 6 veckor bör man starkt överväga att byta läkemedel eller lägga till ett annat läkemedel om detta ännu inte gjorts.

Vecka 8: Utvärdera effekten med klinisk intervju och någon lämplig skala.
I. Om patienten uppnår remission, fortsätt behandlingen i 6–12 månader.
J. Om patienten inte har svarat eller svarat endast delvis trots behandlingsoptimering: byt läkemedel och börja om från början eller lägg till ett annat läkemedel om detta ännu inte gjorts.
K. Här kan det vara läge att ompröva diagnosen och utföra strukturerad differentialdiagnostik med hjälp av till exempel MINI.

Mussie Msghina, docent, överläkare Psykiatri Sydväst, ordförande i expertrådet för psykiatriska sjukdomar, ledamot av Stockholms läns läkemedelskommitté

Källa

  1. Socialstyrelsen. Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Artikelnr 2013-6-7
  2. World Health Organisation (WHO). The Global Burden of Disease 2004 Update. Rapport
  3. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W et al. Major depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord. 1998;50(2-3):97-108. PubMed
  4. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR et al; National Comorbidity Survey Replication. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003;289(23):3095-105. PubMed
  5. Bauer M, Pfennig A, Severus E, Whybrow PC, Angst J, Möller HJ; World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Task Force on Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry. 2013 Jul;14(5):334-85. PubMed
  6. Rush AJ, Warden D, Wisniewski SR, Fava M, Trivedi MH, Gaynes BN et al. STAR*D: revising conventional wisdom. CNS Drugs. 2009;23(8):627-47. PubMed
  7. Souery D, Serretti A, Calati R, Oswald P, Massat I, Konstantinidis A et al. Switching antidepressant class does not improve response or remission in treatment-resistant depression. J Clin Psychopharmacol. 2011;31(4):512-6. PubMed
  8. Gaynes BN, Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Balasubramani GK, McGrath PJ et al. Primary versus specialty care outcomes for depressed outpatients managed with measurement-based care: results from STAR*D. J Gen Intern Med 2008;23(5):551-60. PubMed
  9. Szegedi A, Jansen WT, van Willigenburg APP, van der Meulen E, Stassen HH, Thase ME. Early improvement in the first 2 weeks as a predictor of treatment outcome in patients with major depressive disorder: a meta-analysis including 6562 patients. J Clin Psychiatry. 2009;70(3):344-53. PubMed

Senast ändrad 2019-06-24