Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Erbjud östrogen till rätt patienter

Publicerat 2015-10-08

Efter menopaus kan lokal östrogenbehandling minska besvär med torra slemhinnor och urinvägsinfektioner utan att det medför någon ökad risk för bröstcancer. Behandlingen bör ges resten av livet. Det framkom vid seminariet Östrogenbrist – ett försummat tillstånd?

– Den menstruerande kvinnan har kraftig och fin slemhinna som producerar glykogen, vilket leder till att laktobaciller trivs och det blir en sur miljö där patogena bakterier inte trivs. Efter menopaus, vid 50-årsåldern, förtunnas cellagret på grund av östrogenbrist och glykogen produceras inte i samma grad. Laktobaciller trivs inte längre och patogena bakterier får chansen, sa Anette Sjösten, med dr, specialistläkare i gynekologi och obstetrik, Läkargruppen Victoria, medlem i expertrådet för obstetrik och gynekologi.

Symtomen i underlivet är irritation, sveda och klåda. Det kan också bli ökade flytningar på grund av små sår i slemhinnan. Andra symtom är smärta vid samlag, täta trängningar och tryckkänsla över lilla bäckenet.

– Om patienten har dessa symtom på grund av atrofi finns ett starkt vetenskapligt underlag för lokal östrogenbehandling. Tyvärr förefaller behandlingen, utifrån uthämtade recept på lokala östrogener, minska när patienterna närmar sig 70-årsåldern. Dock vet vi inget om vilka som köper de receptfria varianterna, sa Anette Sjösten.

Lokalt östrogen ger inte cancer

Under de första två veckorna vid nyinsättning av lokal östrogenbehandling är slemhinnan tunn och östrogen kan passera ut i blodbanan. Vartefter slemhinnan byggs upp minskar passagen ut i blodet och östrogennivåerna efter en tids behandling är knappt mätbara. Behandlingen är inte associerad med ökad risk för vare sig bröstcancer eller livmodercancer.

– I bipacksedeln för lokala östrogenpreparat är det liknande information som den vid systemisk behandling. Det är viktigt att förklara för patienten att biverkningarna inte finns vid lokal behandling, sa Anette Sjösten.

Lokal östrogenbehandling kan också minska antalet urinvägsinfektioner. Många kvinnor besväras av enstaka eller återkommande infektioner och problemen med antibiotikaresistens gör att alternativa lösningar är högst aktuella.

– Det finns inte så många bra studier, men lokalt östrogen har visats minska antalet recidiv och minska andelen som fick urinvägsinfektion rejält jämfört med placebo. Systemiskt östrogen hade däremot ingen effekt på antalet recidiv, sa Annelie Brauner, professor och överläkare vid Kliniken för klinisk mikrobiologi, Karolinska universitetssjukhuset.

Lokalt östrogen verkar på flera sätt för att motverka att en urinvägsinfektion uppkommer. Vaginalt östrogen ökar antimikrobiella peptider, en viktig del av det naturliga immunförsvaret. Östrogenet gör också slemhinnan mer motståndskraftig och det blir svårare för bakterierna att tränga in i urinblåsans celler och orsaka en infektion.

Svårbehandlat vid bröstcancer

Vid hormonreceptorpositiv bröstcancer måste östrogenet tryckas ner under 5–10 år. Det görs i olika kombinationer med:

  • gonadotropinfrisättande hormonanalog som stänger av äggstockarnas östrogenproduktion
  • aromatashämmare som hämmar ett enzym som behövs för östrogenproduktion
  • tamoxifen, ett antiöstrogen som tävlar med östrogen om att binda till östrogenreceptorn.

– Detta ger förstås bortfallssymtom som är svårbehandlade. Träning kan eventuellt lindra. Lokal behandling med östriol kan prövas i kombination med tamoxifen, men det är aromatashämmare som ger mest besvär och där är vi onkologer väldigt försiktiga med att ge östrogen, sa Elisabet Lidbrink, med dr, överläkare, Onkologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset.

På Karolinska universitetssjukhuset startar inom kort en studie för att utvärdera effekten av lokalt östrogen i lågdos hos bröstcancerpatienter som står på aromatashämmare.

– Vid hormonnegativ bröstcancer går det förstås bra att använda östrogenpreparat, sa Elisabet Lidbrink.

Systemisk behandling till rätt patienter

Ungefär tre av tio kvinnor får svåra klimakteriebesvär och då är systemisk östrogenbehandling mycket effektiv. På 90-talet använde uppemot hälften av alla postmenopausala kvinnor oralt östrogen, men sedan dess har det skett en kraftig minskning och nu är det bara cirka 7 procent.

– Den stora WHI-studien (Women’s health initiative) som publicerades år 2002 ändrade helt synen på östrogen, eftersom den visade högre risk för hjärt-kärlhändelser och bröstcancer i östrogengruppen. Dock var medelåldern relativt hög, 63 år, och många hade högt BMI. Konjugerade östrogener användes istället för naturliga, sa Angelica Lindén Hirschberg, professor och överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset och ordförande i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för obstetrik och gynekologi.

I en nyligen publicerad Cochranegenomgång bedöms hjärt-kärlrisken vid östrogenbehandling. Om hormonbehandling påbörjades inom 10 år efter menopaus var mortalitetsrisken lägre i östrogengruppen och risken för hjärtinfarkt var också lägre. Risken för ventrombos var däremot förhöjd.

En ökad risk för bröstcancer visades i WHIstudien för patienter som fick kombinerat östrogen och gestagen. De som fått livmodern bortopererad fick enbart östrogen och hade i studien en lägre risk för bröstcancer.

– Det gäller att erbjuda behandling till rätt patient. Vid svåra besvär med vallningar, svettningar och sömnstörningar i nära anslutning till menopaus bör behandling erbjudas, men begränsas till cirka fem år. Att behandla kvinnor med tidigt klimakterium är särskilt viktigt, eftersom de har en ökad risk för osteoporos och hjärt-kärlsjukdom, sa Angelica Lindén Hirschberg.

Seminariet arrangerades av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för obstetrik och gynekologi.

Elin Jerremalm

Senast ändrad 2018-03-02

Evidens 4 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se