Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Ge järnet för anemipatienten

Publicerat 2016-12-05

Förstahandsvalet vid konstaterad järnbristanemi är järntabletter men ibland kan intravenös järnbehandling övervägas. Följ alltid upp behandlingen hos alla patienter.

Anemi är ett vanligt förekommande sjukdomstillstånd både globalt och nationellt. Att utreda och behandla anemi är en återkommande fråga för många inom sjukvården. Den absolut vanligaste orsaken till anemi är järnbrist, och det gäller framför allt yngre kvinnor i premenopausal ålder. Ökande ålder och annan sjuklighet som inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk njursjukdom, kronisk hjärtsjukdom och cancer ökar också risken för järnbristanemi.

Hemoglobinvärdet varierar mycket mellan olika individer och till exempel vistelse på hög höjd, etnicitet och ålder påverkar nivån. Ärftlighet spelar stor roll för Hb-nivån, och det finns flera hundra olika genetiska hemoglobinvarianter som kan påverka Hb-värdet. Den vanligaste genetiska hemoglobinvarianten är talassemi. Eftersom det finns en så stor variation mellan individer är det väldigt värdefullt att vid bedömning av ett Hb-värde ha information om tidigare resultat.

Järnbristanemi delas in i absolut och funktionell järnbrist. Absolut järnbrist innebär järnbristberoende begränsning av erytropoesen. Funktionell järnbrist beror på en nedsatt frisättning av järn från makrofager och hepatocyter ut i cirkulationen. Funktionell järnbristanemi ses ofta vid samtidig annan kronisk sjukdom och vid inflammation. Vid funktionell järnbristanemi kan anemin vara antingen mikrocytär eller normocytär, det senare ses även vid så kallad kombinerad anemi. Funktionell anemi kan vara svår att fastställa, och diagnosen kräver oftast en sammanvägning av flera laboratorieparametrar och en värdering av grad av inflammation. Vid en S-Ferritinnivå över 75–100 µg/l är sannolikheten för järnbrist låg, oavsett grad av inflammation.

Utredning

I en basal anemiutredning ingår fullständigt blodstatus inkluderande MCV (mean corpuscular volume) och MCH (mean corpuscular Hb), retikulocyter, S-järn och S-Ferritin. S-Ferritin mäter både kroppens järnförråd (sjunker vid brist) och inflammation (då det ökar). Den klassiska järnbristanemin uppvisar en mikrocytär, hypokrom anemi, med lågt S-Fe och lågt S-Ferritin. Vid misstanke om samtidig inflammation kompletteras utredningen med C-reaktivt protein (CRP) och SR, och med S-kreatinin vid misstanke om nedsatt njurfunktion. När det föreligger svårigheter att värdera järntillgång kan utredningen kompletteras med transferrin och transferrinmättnad. Transferrin är normalt eller förhöjt vid järnbrist, transferrinmättnad sänkt. Löslig transferrinreceptor (S-TfR) och hemoglobininnehållet i retikulocyter (CHr alt Ret(B)-Ret He) kan också ge ytterligare information. S-TfR ökar vid järnbrist och påverkas något mindre av samtidig inflammation. Figur 1.

Normala nivåer på vita blodkroppar och trombocyter, lpk och tpk, utesluter inte annan hematologisk sjukdom men minskar sannolikheten för detta. Förhöjt antal trombocyter kan ofta ses vid järnbrist, och normaliseras efter järnsubstitution. Se Viss.nu för anemiutredning. Vid fastställd järnbristanemi ska orsaken klargöras med en kompletterande utredning. Undantaget är vid järnbristanemi under graviditet, hos premenopausala kvinnor med rikliga menstruationer enligt anamnes, blodgivare och ”elitmotionärer” inom uthållighetssporter. För dessa patientgrupper kan behandling ges utan någon ytterligare utredning. Däremot är det viktigt att även hos dessa patienter följa upp behandlingssvar. Hos övriga patienter är den vanligaste orsaken till järnbristanemi gastrointestinal blödning. Vid misstanke om gastrointestinal blödning kompletteras utredningen med F-Hb x 2, gastroskopi och coloskopi [2]. Se Viss.nu om GI-blödning.

Per oralt eller intravenöst järn?

Förstahandsvalet vid konstaterad järnbristanemi är järntabletter per oralt. Den dos som finns i tabletten är anpassad till att ge en effektiv behandling då upptaget av järn i tarmen är en begränsande faktor. Vid järnbristanemi absorberas 20–25 procent av given dos, vid järnbrist utan anemi är den cirka 10 procent. Rekommenderad dos är 100–200 mg per dag. Järnbehandling ska följas upp och ett rimligt svar är en ökning av Hb-nivån med 20 mg/l inom 4–8 veckor. Oral järnbehandling har fördelar som att den är billig, enkel att ta, effektiv och säker. En svårighet med per oral behandling är att många patienter upplever magtarmbiverkningar, men flertalet av dessa är dosberoende och kan lindras vid en dossänkning.

Om per oral behandling inte ger tillräcklig effekt eller inte tolereras på grund av biverkningar kan intravenös järnbehandling övervägas. Likaså rekommenderas intravenöst järn vid kronisk inflammatorisk tarmsjukdom eller andra gastroenterologiska tillstånd som påverkar absorptionen. Vid funktionell järnbristanemi har per oral behandling sämre effekt och vid dessa tillstånd bör intravenös behandling övervägas.

Intravenöst järn normaliserar järnvärdet snabbare än orala beredningar. Nackdelen är att den är resurskrävande och dyrare än oral behandling, och att det finns en viss risk för allergisk reaktion även om en sammanställning av allvarliga händelser har visat att risken är <1:200 000. Även om allergiska reaktioner är ovanliga så är rekommendationen att patienten observeras 30 min efter behandling och att anafylaxiberedskap ska finnas.

I en Cochrane-rapport från 2016 gjordes en systematisk genomgång av oral och intravenös järnbehandling hos njurfriska vuxna [3]. Primärt utfallsmått var mortalitet efter ett år. Sekundära var bland annat blodtransfusioner, Hb-nivå, Quality-of-life (QoL). Sammantaget 64 studier och 9 004 patienter inkluderades. I den analysen sågs ingen skillnad i mortalitet mellan behandlingsgrupperna. Intravenös behandling resulterade i färre blodtransfusioner, men skillnaden var inte statistisk signifikant. Det var ingen skillnad vad gäller allvarliga biverkningar och inte heller någon skillnad i QoL mellan de två behandlingsarmarna.

Både per oralt och intravenöst järn hade positiv, förväntad, effekt på Hb-nivå, men intravenöst järn gav en snabbare Hb-stegring.

Behandla järnbrist utan anemi?

Järnbrist kan förekomma med eller utan samtidig anemi och även järnbrist utan anemi har ansetts ge symtom som ökande besvär med restless legs, försämrad kognitiv funktion och fatigue. Hos yngre kvinnor har ökad ork och förbättrade kognitiva funktioner beskrivits vid järnbehandling vid låga ferritinnivåer (ferritin ≤15 mg/l) och utan anemi. Men studierna är få och har inte bekräftats i någon efterföljande metaanalys.

Vid hjärtsvikt är järnbrist, med eller utan samtidig anemi, vanligt förekommande [4]. Järnbrist har visat sig vara kopplat till en försämring av hjärtfunktion och livskvalitet. Järnsubstitution i form av intravenöst järn har visat sig kunna ha en positiv effekt med både en minskning av sjukvårdskonsumtion, förbättrad arbetskapacitet och ökad QoL. Däremot har behandlingen inte visat sig minska mortalitet eller andra allvarliga händelser. Med anledning av detta föreslår the European Society of Cardiology, ESC, i sina riktlinjer från 2016 [5] att intravenös järnbehandling ska övervägas hos symtomatiska hjärtsviktspatienter. Det vill säga patienter med S-Ferritin <100 µg/l, eller, S-Ferritin 100–299 µg/l och transferrinmättnad <20 procent (Evidensgrad IIa). Tyvärr saknas studier på oralt järn men det kan vara ett alternativ om det tolereras väl och har effekt på järnnivån.

För mycket järn

Det är välkänt att vid tillstånd med höga järnnivåer som vid primär och sekundär hemokromatos ökar risken för annan allvarlig sjukdom som levercirrhos och levercancer. Det finns studier som har visat att höga järnnivåer, även hos för övrigt friska individer, kan ha en negativ effekt och öka till exempel carcinogenes. Orsaken till det skulle då vara att fritt järn stimulerar bildningen av fria radikaler vilket i sin tur kan påverka DNA. Även om resultaten är mycket osäkra och spekulativa så kan det trots allt vara en hint om att även vid en så vanlig åtgärd som järnbehandling är det viktigt att dosera rätt och undvika att överbehandla.

Gerd Lärfars

Gerd Lärfars docent, överläkare hematologi, Södersjukhuset och ordförande i Stockholms läns läkemedelskommitté

Källa

  1. de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M. WHO Global Database on Anemia. 2008
  2. Jimenez K, Kulnigg-Dabsch S, Gasche C. Management of Iron Deficiency Anemia. Gastroenterology & Hepatology. 11; 241-250,2015 PubMed
  3. Clevenger B, Gurusamy K, Klein A et al. Systemaitc review and meta-analysis of iron therapy in anaemic adults without chronic kidney disease: updated and abridged Cochrane review. Eur J Heart Failure. 2016. PubMed
  4. Swedberg K. Behandling av järnbrist minskar symtom vid kronisk hjärtsvikt. Läkartidningen 2015:112: DA6P.
  5. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J; 2016:37,2129-2200. PubMed

Viss.nu: Anemiutredning: viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Blod-och-blodbildande-organ/Anemiutredning/ Gastrointestinal blödning

Senast ändrad 2018-09-10