Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Tänk på blödningsrisk hos sköra patienter

Publicerat 2016-10-17

Nära en av hundra personer över 80 år insjuknar i venös trombos, VTE. Antikoagulantia har god effekt. Blödning är den allvarligaste bieffekten av behandling.

Lars Göran Lundberg

Lars Göran Lundberg. Foto: Karin Nordin

Den sköra patienten är ett begrepp där sviktande kognitiva och motoriska funktioner framhålls. Det har också bäring på antikoagulantiabehandling, med en ökad risk för sämre följsamhet till behandling och för fall med risk för skada och blödning. Så kallad multisjuklighet fångar fler parametrar som är viktiga för att skatta blödningsrisken. Här finns idag flera kliniska score där den vanligaste och sannolikt mest användbara är HAS-BLED även om den inte studerats specifikt för mycket gamla och sköra. Den är tänkt för patienter med förmaksflimmer. I olika skattningar av blödningsrisk framkommer flera gemensamma nämnare som påverkar risken: ålder över 65 år, tidigare stroke, tidigare GI-blödning/anemi, nedsatt lever- och njurfunktion samt högt blodtryck. Välkända riskfaktorer för blödning är också trombocytopeni och missbruk. För ökad recidivrisk dominerar aktiv cancersjukdom och nedsatt följsamhet.

Vi har idag fler läkemedel att välja mellan vilket ger en större möjlighet till individualiserad behandling. Förutom patientfaktorerna ovan är viktiga faktorer för behandlingsresultat och säkerhet klinisk erfarenhet hos behandlande läkare, mönstret för läkemedlets blödningsbiverkningar, läkemedelsinteraktioner och möjligheterna till kontroll av läkemedelseffekten.

Lågmolekylära hepariner, LMH: Används idag på alla indikationer men inte ensamt som långtidsbehandling annat än i specialfall som vid cancer eller kort tarm. Antidot finns. Nedsatt njurfunktion och svårigheter för patienten att injicera begränsar användbarheten. Blödningsrisken är inte högre än för warfarin.

Warfarin: Används också på alla indikationer hos äldre men sällan som profylax. Antidot finns. PK(INR)-mätningar ger en god möjlighet till behandlingskontroll och försäkran om terapeutisk dos. Ju äldre och skörare patient desto viktigare med individualisering. Då är terapimonitorering väldigt bra. Erfarenhet av kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra finns. Användbarheten begränsas hos sköra av leverpåverkan, polyfarmaci och oregelbundet matintag. Mortaliteten vid hjärnblödning i samband med warfarinbehandling är hög.

Nya orala antikoagulantia, NOAK: Saknar indikation mekanisk hjärtklaff och har inte specifikt prövats i kombinationsbehandling med trombocythämmare eller vid cancerutlöst VTE. Antidot finns för dabigatran (Pradaxa), men saknas för rivaroxaban (Xarelto), edoxaban (Lixiana) och apixaban (Eliquis). Erfarenhet av behandling av äldre-äldre, över 80 år, är ännu begränsad. Antalet hjärnblödningar är lägre än vid warfarinbehandling, men gastrointestinala blödningar kan sannolikt bli fler i vissa fall.

Sammanfattande råd:

» Bedöm blödningsrisk och följsamhet före val av preparat och dosering. Tänkt aktivt på att behandlingen ska ha så låg blödningsrisk som möjligt.

» Vid tillsvidarebehandling: Minst årlig klinisk kontroll med bedömning av indikation, kontraindikationer, biverkningar samt kontroll av blodtryck, blodsstatus och kreatinin. Tätare kontroller vid ökad blödningsrisk.

» Ändra inte en pågående, välfungerande antikoagulantiabehandling utan ett tydligt skäl.

Lars Göran Lundberg överläkare Internmedicin Södersjukhuset, medlem i expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel

Senast ändrad 2018-08-23