Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Trombos kan betyda oupptäckt cancer

Publicerat 2016-11-15

Venös tromboembolism, VTE, är en välkänd komplikation till cancersjukdom. En femtedel av de som drabbas av VTE har en underliggande cancer och av de patienter som drabbas av oprovocerad VTE kommer var tionde att få en cancerdiagnos det kommande året.

Cancerpatienter har sex gånger ökad risk för VTE jämfört med patienter som inte är har någon malignitet. Risken ökar vid spridd cancersjukdom och vid vissa cancertyper, till exempel hematologiska maligniteter, hjärn- och lungtumörer och gastrointestinala maligna tumörer.

Immobilisation, övervikt, trombofili, anemi, infektioner och lung-, hjärt- och njursjukdom är riskfaktorer för insjuknande i trombos. Risken ökar med antalet komorbiditeter. Cytostatikabehandling ger en 2–6 gånger ökad risk, men även hormon- och erytropoetinbehandling innebär en ökad trombosrisk.

Cancerpatienter har 20 procent risk för recidivtrombos och 12 procent risk för blödning under warfarinbehandling. Sedan den så kallade CLOT-studien publicerades 2003 har lågmolekylära hepariner, LMH, blivit förstahandsbehandling hos patienter med cancer som drabbas av VTE. I denna studie randomiserades patienter till två olika behandlingsarmar, warfarin och dalteparin (Fragmin). I warfaringruppen fick 15 procent recidivtrombos under behandlingen jämfört med 8 procent i dalteparingruppen. Det var ingen signifikant skillnad vad gäller blödningsrisk. CATCH-studien publicerades 10 år senare, där tinzaparin (Innohep) jämfördes med warfarin, med liknande resultat.

LMH har fördelar jämfört med per oral behandling även av andra skäl. Nedsatt nutrition eller episodvis illamående med kräkningar kan innebära svårigheter att behålla ett terapeutiskt PK(INR). Vid intermittenta trombocytopenier och behov av invasiva ingrepp är det lättare att styra behandlingen med LMH. Vid blödningsproblematik är det med LMH möjligt att gradvis sänka dosen och att dela upp dosen på 2-dos, medan man vid warfarinbehandling ofta behöver sätta ut läkemedlet för att få stopp på blödningen.

Tumregel för utsättning

Om patienten drabbas av trombocytopeni under warfarinbehandlingen, bör man överväga utsättning av warfarin vid trombocytpartikelkoncentration (TPK) <75 x 109. Vid LMH-behandling är det lättare att styra dosen med gradvis sänkning utifrån TPK-värde. I praktiken är en gängse tumregel att minska dosen av LMH med en fjärdedel om TPK <100, med hälften om TPK<50 och att helt sätta ut det vid TPK<30. I studierna och i FASS rekommenderas dock utsättning av LMH vid TPK <50 x 109. Självklart bör dosen reduceras, alternativt utsättas, tidigare vid eventuella blödningssymtom. Kliniken är viktigare än enskilda värden. Vid recidivtrombos under warfarinbehandling bör behandlingen bytas till LMH i behandlingsdos.

Vid recidivtrombos under LMH-behandling bör dosen höjas med minst 25 procent. Om dosen då blir supraterapeutisk (det vill säga >200E/kg) föreslås att dela upp behandlingen på två doser/dygn för att minska blödningsrisk. Vid trombos under pågående LMH-behandling bör först och främst heparininducerad trombocytopeni uteslutas. Detta immunmedierade tillstånd med antikroppsbildning mot trombocyter innebär en minskning med trombocyter med hälften med samtidig ökad trombosrisk. Mortaliteten är hög. Detta tillstånd inträffar oftast dag 5–10 efter inledd behandling med heparin/LMH. Vid misstanke rekommenderas kontakt med koagulationskonsult. Det finns ännu inte evidens för behandling med NOAK hos cancersjuka patienter varför detta inte rekommenderas i nuläget. Studier pågår.

Lyssna på patienten

Även om allt detta talar för LMH som förstahandsbehandling vid cancer och trombos ska vi aldrig glömma patientens egna åsikter om behandlingen. Warfarin kan absolut övervägas om det inte finns komplicerande faktorer som trombocytopenier, nutritionsproblem med flera. Behandling mot oprovocerad VTE hos en patient med cancer bör fortgå så länge patienten har en aktiv cancer, alltså en cancer som har en pågående behandling eller är metastaserad. Vid provocerade insjuknanden, som exempelvis tromboflebit i samband med picc-line, kan utsättning övervägas efter ordinarie behandlingstid.

Det finns riktlinjer för att ge trombosprofylax i minst 3–4 veckor postoperativt efter cancerkirurgi i bröst- buk-, eller gynekologisk region. Det finns även vetenskapligt stöd för trombosprofylax till utvalda medicinska patienter med särskilt hög trombosrisk, där cancerpatienter inkluderas. Därför rekommenderas att överväga trombosprofylax till cancerpatienter som är inneliggande inom slutenvården. Poliklinisk profylax rekommenderas i nuläget endast till patienter som erhåller cytostatikabehandling med talidomid/lenalidomid (Revlimid).

Malignitetsscreening vid oprovocerad trombos

Vid oprovocerad VTE finns alltså en risk att patienten har en ännu icke diagnostiserad cancer. Flera studier har gjorts i syfte att se om det därmed är indicerat med en extensiv utredning för att hitta en oupptäckt cancer, men det har inte visats att det skulle löna sig. Tills vidare rekommenderas därför en utförlig genomgång av patientens sjukdomshistoria, klinisk undersökning samt basala rutinblodprover. En då påvisad anemi eller positiv feces-Hb ska förstås föranleda vidare utredning.

Eva-Lotta Hempel bitr överläkare, Hematologiskt Centrum, Koagulationsmottagningen, Karolinska universitetssjukhuset, medlem i expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel.

Senast ändrad 2018-09-10