Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Venös trombos – starta behandling direkt

Publicerat 2016-12-21

Tidningen Evidens: En 33-årig kvinna som tidigare är frisk insjuknar plötsligt med andnöd och bröstsmärta två dygn efter artroskopi. Hon har fött två barn men använder östrogenhaltiga p-piller sedan tre månader. Kvinnan har många frågor. Hur besvarar du dem?

Venös tromboembolism har i Sverige en incidens på cirka 1–2 per 1 000. Sjukdomen drabbar sällan barn och ålder är en viktig riskfaktor. Var tionde 80-årig man har drabbats av DVT i benet någon gång under livet och hos äldre patienter är incidensen således betydligt högre.

Könsfördelningen är 50/50 sett över tid, men i yngre fertil ålder är det vanligare hos kvinnor eftersom östrogenhaltiga p-piller och graviditet ökar risken. Cirka 1 per 1 000 gravida kvinnor drabbas av venös trombos och riskökningen är alla högst i post-partumperioden. Barn som får venös trombos har nästan alltid andra allvarliga sjukdomar som cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom. De drabbas också oftare av trombos associerad med subkutana venportar och centrala venkatetrar i övre extremiteten.

Inflammation bakom symtomen

De vanligaste symtomen vid djup ventrombos är smärta, svullnad, rodnad och värmeökning. Symtomen kan variera stort i intensitet, alltifrån diskreta till uttalade symtom som engagerar hela benet. Symtomen beror till stor del på den inflammation som uppstår i vävnaden i benet. Differentialdiagnoser är muskulära besvär, blödning, erysipelas, Bakercysta med flera.

Vid lungemboli beskriver patienterna ofta andnöd som i typiska fall debuterar plötsligt och bröstsmärta som kan vara intensiv och i vissa fall andningsvarierad till följd av pleuritretning. Feber och blodstörtning, hemoptys, kan också förekomma. Vanliga differentialdiagnoser är hjärtinfarkt, pleurit, pneumoni och gallsten. Nästan alla lungembolier uppstår i benets eller bäckenets vener.

Patienter med proximal DVT, det vill säga trombos från och med vena poplitea och mer proximalt ger i mer än 50 procent av fallen upphov till lungemboli med eller utan symtom. I Sverige har vi en högre förekomst av distal trombos jämfört med andra länder, sannolikt på grund av närheten till vård och för att befolkningen i många fall söker tidigt för symtom som kan signalera venös trombos.

Scoresystem för diagnos

Bestämning av D-dimer i kombination med klinisk probabilitetsbestämning, så kallad Wells score, kan användas för att utesluta DVT hos patienter med låg klinisk sannolikhet för DVT. Negativ D-dimer hos sådana patienter utesluter med mycket stor sannolikhet DVT och vidare diagnostik behöver då inte utföras.

Hos patienter med hög klinisk sannolikhet för venös tromboembolism behövs inte bestämning av D-dimer utan man går istället direkt vidare med undersökning med i första hand ultraljud, i andra hand flebografi. Undersökning med CT eller MRI kan i vissa fall vara motiverat men är inte rutinundersökningar. Wells score kan även användas vid lungemboli. Vid hög sannolikhet eller vid positiv D-dimer hos patienter med låg sannolikhet undersöks patienten vidare med CT angio. För patienter med njurinsufficiens är lungscintigrafi ett alternativ.

Starta behandling direkt

Det är mycket viktigt att påbörja behandling omedelbart vid misstanke om djup ventrombos eller lungemboli och att inte vänta till dess att diagnos är säkerställd. Idag görs detta oftast med ett lågmolekylärt heparin, LMH. Vid bekräftad diagnos fortsätter behandlingen med antingen warfarin eller ett nytt oralt antikoagulantium, NOAK, där apixaban (Eliquis) rekommenderas på Kloka Listan. Alla NOAK har dock godkänd indikation för behandling av djup ventrombos i benet och lungemboli, men med begränsning för patienter med nedsatt njurfunktion. Dessutom innebär dokumentationen för dabigatran (Pradaxa) och edoxaban (Lixiana) att patienterna först ska ha fått LMH under 5–7 dagar.

För patienter med aktiv cancer ges oftast lågmolekylärt heparin i dos utifrån kroppsvikt. Denna behandling är visad effektivare än behandling med warfarin. Warfarin är fortfarande ett alternativ men kräver inledande behandling med LMH tills PK(INR) är inställt på ett värde på 2–3. Behandlingstidens längd avgörs av patientens riskfaktorer, besvär av trombossjukdomen och om det är ett förstagångsinsjuknande eller ett av flera insjuknanden. Tre till sex månaders behandlingstid är vanligt vid första gångens DVT i benet och 6 månaders behandling vid lungemboli, oavsett val av antikoagulantia.

För enstaka patienter med uttalade DVT-symtom i benet är lokal trombolysbehandling en åtgärd som bör övervägas, med potentiell vinst på sikt för patienten. Behandling utförs på Södersjukhuset och Karolinska universitetssjukhuset, Solna.

Vid frågor om detta rekommenderas kontakt med jourhavande kärlkirurg. I vissa fall, där patienter har en hög blödningsrisk, och samtidig stark indikation för antikoagulantiabehandling på grund av DVT eller lungemboli kan insättning av så kallat vena cava-filter övervägas. Det kräver kärlkirurgisk expertis eller särskilt kunnig radiolog. Filtret är temporärt och ska tas bort inom 4–6 veckor för att undvika att det fastnar.

För patienter med besvär av svullnad och smärta från trombosbenet rekommenderas stödstrumpa initialt med senare utprovning av kompressionsstrumpa. Besvärsfria patienter har sannolikt ingen vinst av att använda stödstrumpa. För symtomatiska patienter rekommenderas användning under ett år och därefter vid behov. De flesta patienter kan använda dessa, men kompressionsstrumpor kan vara svåra att ta på för patienter som är äldre och/ eller har funktionsnedsättning. Patienter som har claudicatio intermittens kan få förvärrade symtom och ska inte använda kompressionsstrumpor.

Råd till patienten

Patienter som har haft djup ventrombos har risk att få post-trombotiska besvär och utveckla venös insufficiens som ger tyngdkänsla i benet. Risken för post-trombotiska besvär ökar vid proximal trombos, det vill säga trombos från och med vena poplitea. Efter ett första insjuknande löper alla patienter med venös tromboembolism en ökad risk för recidiv. Risken är 20 procent under de första två åren. Alla patienter ska informeras om detta när antikoagulantiabehandlingen avslutas och att profylax i risksituationer är viktigt. Operation, gipsning, graviditet och immobilisering är exempel på riskfaktorer. Vid flygresor fyra timmar eller längre rekommenderas profylax med profylaxdos av lågmolekylära hepariner, LMH, även om den absoluta risken för trombos vid flygresa är låg. Fertila kvinnor ska avrådas från användning av östrogenhaltiga p-piller och postmenopausala kvinnor ska avrådas från peroral östrogensubstitution. I händelse av graviditet ska de snarast ta kontakt med vården för att initiera trombosprofylax.

Margareta Holmström Docent, överläkare, Hematologiskt Centrum, Koagulationsmottagningen Karolinska universitetssjukhuset, ordförande i expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel

Senast ändrad 2018-08-22

Evidens 1 2015

Det här är en artikel från tidningen Evidens. Läs hela tidningen här.

Vill du ha papperstidningen - kontakta lakemedelskommitten@sll.se

NOAK och graviditet

Observera att nya orala antikoagulantia inte ska ges under graviditet. Påminn fertila kvinnor om detta så att de kontaktar vården om de blir gravida under behandling med NOAK. Då ska byte till LMH ske omedelbart.

DVT och lungemboli

De vanligaste manifestationerna av venös trombos är djup ventrombos i benet, DVT, och lungemboli.