Antidepressivt läkemedel utanför listan dyrast för regionen

I Region Stockholm skrevs det förra året ut antidepressiv behandling för drygt 175 miljoner kronor. Den enskilt dyraste behandlingen var lite förvånande Brintellix (vortioxetin), ett relativt nytt antidepressivt läkemedel som fortfarande har patentskydd. Förvånande eftersom vortioxetin inte finns med i Kloka listans rekommendationer över behandlingar mot depression över huvud taget.

Kostnaden för vortioxetin var 2023 strax under 31 miljoner kronor. Något som kan jämföras med kostnaden för förstahandsvalen mot depression sertralin på 26,5 miljoner och escitalopram på 22,6 miljoner samt andrahandsvalet mirtazapin som kostade 21 miljoner under 2023.

– Vortioxetin är inte mer effektivt än traditionella SSRI, studierna visar att det är lika effektivt mot depression som SSRI. Men det är drygt tio gånger så dyrt, säger Mikael Tiger, överläkare vid Norra Stockholms Psykiatri, docent vid Karolinska institutet och ledamot i läkemedelskommitténs expertgrupp för Psykisk hälsa.

Inte rimlig förskrivning

Han menar att den höga förskrivningen av vortioxetin inte är rimlig utifrån principerna som ligger bakom rekommendationerna i Kloka listan som baseras på effektivitet, säkerhet och kostnad.

Kostnaden för vortioxetin i Region Stockholm har ökat stadigt varje år de senaste fem åren på ett sätt som inte liknar något av de andra antidepressiva läkemedlen. Mikael Tiger misstänker att det kan handla om en oro för biverkningar som ligger bakom den ökande förskrivningen.

– Det är väldigt lätt att förskriva vortioxetin, för det har ganska lite biverkningar. Jag tror att den låga biverkningsfrekvensen är en viktig orsak till att det är populärt att förskriva vortioxetin, säger han.

Vid behandling med vanliga SSRI drabbas cirka hälften av patienterna av någon form av sexuell biverkan. För män som lider av för tidig utlösning kan det minska de problem de har, men för de flesta andra är det en oönskad effekt som visar sig som svårighet att få orgasm respektive nedsatt sexlust. Något som patienten ofta inte märker av från början.

– Ofta är det så att man får nedsatt sexlust av en depression och då märker man ingenting. Man börjar med SSRI och det blir ingen skillnad. Men sen när man börjar må bättre, det är då man märker att sexlusten inte är där som den borde. I normalfallet kan man hantera det genom att tala om att det här är en kur som du tar nu, och minst ett halvår efter att du har känt dig återställd, och sen kan du sluta. Då kommer den här biverkan att gå över. De flesta patienter accepterar det så det är sällan man behöver byta behandling, tycker jag, säger han.

Lägre dos, mindre biverkan

Den sexuella biverkan beror troligen på blockaden av serotonintransportören och är tydligt dosberoende. Vilket också innebär att det ibland är möjligt att minska problemet genom att sänka dosen.

– Jag har haft patienter där jag har sänkt dosen och ofta går det att hitta en dos med mindre sexuella biverkningar av SSRI. Till exempel hade jag en patient som stod på 40 mg citalopram och så sänkte jag dosen till 30 mg och då försvann de helt, säger Mikael Tiger.
Vortioxetin hämmar inte bara serotonintransportören som vanliga SSRI utan den påverkar ett stort antal olika serotonerga receptorer där den verkar som antagonist på vissa receptorer och som agonist på andra. Denna multimodala aktivitet av vortioxetin är det som anses ligga bakom dess antidepressiva effekt, men hur mycket effekterna från de olika receptorerna spelar in är fortfarande oklart.

Delvis annan mekanism

Klart är dock att effekten på serotonintransportören är mindre för vortioxetin än för traditionella SSRI i de doser som ges. Och det är sannolikt det som ligger bakom den lägre biverkningsfrekvensen.

– Blockeringen av serotonintransportören går att mäta med PET-kamera och det har man gjort. Då ser man att det skulle behövas en betydligt högre dos av vortioxetin än vad som idag rekommenderas för att ha samma blockering som vanliga SSRI. Det innebär att de lägre doserna av vortioxetin, alltså 5–15 mg, inte påverkar serotonintransportören lika mycket och där ser man heller inte mer sexuella biverkningar än med placebo, men kommer man upp i den högsta dosen, 20 mg, då börjar man se sexuella biverkningar även för vortioxetin, så det är helt dosberoende, säger Mikael Tiger.

Han menar att vortioxetin även har klara nackdelar jämfört med traditionella SSRI.

– Vortioxetin brukar inte hjälpa mot ångestsyndrom. De antidepressiva läkemedlen som också hjälper mot social fobi, posttraumatiskt stressyndrom och tvångssyndrom, det är ju de som blockerar serotonintransportören. Och det gör att vortioxetin inte förskrivs jättemycket inom psykiatrin därför att våra patienter ofta har samsjuklighet. Det är vanligt att de inte bara har depression utan ofta något ångestsyndrom också, säger Mikael Tiger.
Enligt statistik från Region Stockholm är det få patienter som får vortioxetin som förstahandsval, endast 6–8 procent. Istället verkar den främsta användningen vara som andrahandsmedel, sannolikt efter en biverkningsproblematik. Men Mikael Tiger menar att det sker i för hög grad.

– Vår rekommendation är att om man har svarat på ett SSRI, men har sexuella biverkningar och inte kan tänka sig att stå ut med dem under kuren så bör man snarare välja mirtazapin som andrahandsmedel, säger han.

Tio gånger dyrare

Han menar att det största problemet med förskrivningen av vortioxetin är kostnaden. Eftersom preparatet fortfarande har patentskydd så saknas generisk konkurrens och priset ligger mer än tio gånger högre än många andra antidepressiva läkemedel. Brintellix godkändes i december 2013 så det borde inte vara så långt kvar innan ursprungspatentet går ut, det kan dock finnas tilläggspatent som förlänger patenttiden.

– Vi får väl se hur rekommendationerna blir när vortioxetin inte kostar tio gånger så mycket, säger Mikael Tiger.

Fram till dess har han ett tydligt budskap kring hur han och läkemedelskommittén vill att förskrivningarna hanteras.

– Vi skulle vilja att man följer Kloka listan. Det verkar man inte ha gjort i tillräcklig utsträckning här eftersom vortioxetin inte ens finns med i listan, säger han.